Câncer/Oncologia/Tumor - Aprenda sobre o câncer colorretal
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Câncer/Oncologia/Tumor

Aprenda sobre o câncer colorretal

18/03/2008
 

CÂNCER COLORRETAL I
PREVENÇÃO E RASTREAMENTO

Adenoma – Detecção e Seguimento

A diminuição da incidência e da mortalidade por câncer colorretal em indivíduos assintomáticos, após a retirada dos pólipos adenomatosos, justificam as estratégias de rastreamento.
Os pólipos tem potencial de transformação ou podem apresentar sinais de malignidade, quando de natureza adenomatosa e maiores do que 5 mm.
Se um pólipo adenomatoso foi detectado, todo o colo deve ser examinado e todos os pólipos devem ser removidos.
Em indivíduos assintomáticos a colonoscopia para rastreamento deve ser indicada somente em casos de susceptibilidade familiar ou história prévia de ressecção de pólipo adenomatoso há 2/3 anos.
O rastreamento não deve ser indicado em indivíduos com pólipos simples ou tubulares ou inflamatórios ou hiperplásicos.
Indivíduos portadores de pólipos adenomatosos maiores do que 5 mm ou de múltiplos adenomas devem ser submetidos à colonoscopia em intervalos de 3 a 5 anos.

Medidas Preventivas

Apesar da dieta ser considerada fator ambiental mais importante na origem do câncer colorretal, não há evidência científica suficiente que recomende a mudança dietética no que se refere à prevenção.  Ensaios clínicos controlados e randomizados, com seguimento de 2 a 4 anos, não demonstrara evidências de que a dieta rica em fibras tenha benefício na prevenção do adenoma colorretal e do adenocarcinoma.

População-Alvo do Rastreamento

Recomenda-se que indivíduos assintomáticos, sem fatores de risco, devam ser submetidos ao exame proctológico ( exame digital do reto, anuscopia e retosigmoidoscopia rígida ou flexível) após os 40 anos. A combinação exame proctológico e pesquisa de sangue oculto nas fezes parece ser a estratégia de maior custo-efetividade para a redução da mortalidade do câncer colorretal.
Em indivíduos de alto risco não há estratégia de rastreamento definida com bases científicas, recomendando-se colonoscopia a cada 2 anos, de maneira geral. Em familiares de doentes com adenomatose familiar, em indivíduos com um ou mais parentes de primeiro grau com câncer colorretal que foi diagnosticado em torno dos 50 anos de idade, a colonoscopia deve ser anual, iniciando-se os exames de rastreamento em torno dos 35 aos 40 anos de idade.
Membros de família com história de HNPCC (câncer de colo hereditário não ligado à polipose) devem se submeter à pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente, colonoscopia completa a cada 3 anos, iniciando-se na idade de 24 anos. Após os 35 anos a colonoscopia deve ser anual.
A colonoscopia do intestino grosso remanescente, 1 ano após a ressecção do câncer colorretal, deve ser indicada somente em indivíduos com adenomas associados maiores do que 1 cm ou naqueles com estrutura vilosa. Nos doentes que na apresentarem estas alterações associadas, a colonoscopia deve ser realizada a cada 3 a 5 anos.
Indivíduos submetidos à ressecção endoscópica de adenomas devem ser acompanhados com exame colonoscópicos de 3 a 5 anos; se o adenoma for de estrutura vilosa ou maior do que 1 cm, o controle deverá ser anual.
O seguimento colonoscópico de indivíduos submetidos à ressecção endoscópica de adenomas simples, de estrutura tubular não apresentaboa relação custo-efetividade, dado o baixo risco de câncer.

Rastreamento em familiares de pacientes com câncer

A história familiar de um paciente com câncer colorretal deve ser sempre obtida. Se houver antecedentes de câncer colorretal ou de outro adenocarcinoma (ovário, útero, mama) na família, atentar para a possibilidade de câncer familiar e então considerar o rastreamento nos outros familiares.

CÂNCER COLORRETAL II

SEGUIMENTO DE GRUPOS DE RISCO

Evidence-Based Medicine Guideline CD ROM 02/2003
Câncer Management: a multidisciplinary approach PRR Huntignton
Colorectal Cancer Update, Immunomedics, Inc.

Identificação dos Grupos de Risco

Pacientes com câncer colorretal
Pacientes com adenomas
Pacientes com predisposição familiar
 - câncer colônico hereditário não ligado à polipose
 - adenomatose familiar colorretal
Pacientes com colite ulcerativa de longa duração

Método de Seguimento

O procedimento adotado é a colonoscopia, recomendando-se:

1. Intervalos de 2 a 3 anos - no câncer colorretal hereditário ( até os 35 anos, após anualmente), no câncer colorretal múltiplo e nos adenomas múltiplos.

2. Intervalos de 3 a 5 anos - no câncer colorretal, no adenoma maior do que 1 cm e único, no adenoma com displasia moderada ou intensa e no adenoma viloso e túbulo-viloso.

3. Intervalo de 5 a 10 anos – nos adenomas menores do que 1cm.

4. Intervalo de 2 a 3 anos – em doentes com colite ulcerativa com duração de mais de 8 anos. Biopsias colonoscópicas ao acaso, deverão ser realizadas na mucosa colorretal, com a finalidade de detectar-se o grau de displasia. A indicação de colectomia profilática deve ser feita quando o grau de displasia for acentuado. O diagnóstico de displasia e de tumor associado à colite ulcerativa é difícil, necessitando patologista experiente.

CÂNCER COLORRETAL III
CONDUTA

Evidence-Based Medicine Guideline CD ROM 02/2003
Câncer Management: a multidisciplinary approach PRR Huntignton
Colorectal Cancer Update, Immunomedics, Inc.

Diagnóstico

O diagnóstico inicial em um paciente com suspeita de CCR deve incluir: exame físico geral, exame proctológico (inspecção anal, exame digital do reto, retossigmoidoscopia), dosagem do CEA plasmático, colonoscopia, Rx de Tórax e Tomografia do abdome e pelves.
Não se justifica realização de ultrassonografia e tomografia computadorizada associadas. A retossigmoidoscopia permite o diagnóstico de praticamente 2/3 das lesões colorretais, não prescidindo, no entanto, da colonoscopia pela alta possibilidade de lesões sincrônicas benignas e malignas.
O exame digital do reto, feito por examinador experiente, detecta e estadia corretamente a lesão em cerca de 70 a 80% dos casos de adenocarcinoma do reto. Este exame representa um importante procedimento na escolha do tipo de tratamento operatório. Já se demonstrou que um exame digital bem feito e executado por mãos experientes, tem valor no estadiamento local do adenocarcinoma do reto equivalente ao da tomografia computadorizada e da ressonância magnética.

Classificação e Prognóstico

A classificação do CCR mais simples e de fácil manuseio é a de Dukes modificada: A – tumor confinado à parede da víscera; B – tumor invandindo a serosa do colo ou a gordura peri-retal no segmento retal extraperitoneal; C-1 – comprometimento de nódulos linfáticos peritumorais; C-2 – compromentimento de nódulos linfáticos distantes do tumor e D – com metástases hepáticas. A classificação de Dukes se baseia nos achados de exame anátomo-patológico da peça operatória.
A classificação TNM modificada é mais complexa e se baseia no grau de invasão da parede da víscera (T), no comprometimento linfonodal (N) e na metástase à distância (M), Assim estadio I – T1/T2, No e Mo; estádio II – T3/T4, No e Mo; estádio III – qualquer T, N1, N2, N3 e Mo;
estadio IV – qualquer T; qualquer N e M1. Graus TNM I e II são considerados precoce, com prognóstico favorável. Graus III e IV são considerados avançados, com prognóstico desfavorável.
A classificação TNM é mais completa do que a de Dukes, porém menos prática.
 

Correlação Dukes / TNM – extensão de invasão e sobrevida de 5 anos

DUKES TNM GRAU DE INVASÃO SOBREVIDA DE 5 ANOS
A T1 e T2 MUCOSA 100%
B T3 e T4 MUSCULAR/SEROSA 60%
C1 TqqN1MO MUSCULAR/LINFONODOS 40%
C2 TqqN2N3MO SEROSA/LINFONODOS 25%
D TqqnQQm1 METASTASES À DISTÂNCIA 5%

De maneira geral há remota possibilidade de recidiva no Dukes A; no Dukes B a recidiva é baixa, ocorrendo mais freqüentemente nos tumores altamente indiferenciados; no Dukes C1 e C2 a recidiva é mais freqüente. No Dukes D a possibilidade de sobrevida de 5 anos é reservada para 25% dos doentes com ressecção radical da lesão primária e com metástase hepática única ressecada com margem de segurança.
O grau de diferenciação histológica pode estar relacionado com a sobrevida. Assim, para graus baixos, moderado e intenso de indiferenciação celular as taxas de sobrevida são de 56% a 100%, 33% a 80% e 11% a 58%, respectivamente.

Tratamento do Câncer Colorretal

A conduta primária no tratamento do adenocarcinoma colorretal se baseia na ressecção cirúrgica do segmento intestinal comprometido, o mesentério adjacente e as respectivas estações linfonodais de drenagem.
Assim, os procedimentos mais freqüentemente realizados são a colectomia direita, a colectomia esquerda, a retossigmoidectomia e a amputação abdôminoperineal do reto. O limite de ressecção cirúrgica no reto é de no mínimo 2 cm, incluindo-se o tecido conjuntivo retrorretal (mesorreto).
No câncer de reto até 8 cm da margem anal, com diâmetro de até 3 cm, infiltrando exclusivamente a parede retal, de baixo grau de diferenciação na biopsia, sem linfonodos comprometidos (ecoendoscopia) e sem metástases à distância pode-se indicar a ressecção local cirúrgica. A margem de segurança, analisada pelo patologista, com o espécime cirúrgico na posição anatômica, deve ser adequada. Menos do que 5% dos cânceres de reto distal permitem esta conduta, considerada de exceção.
A utilização do acesso videolaparoscópico no câncer colorretal apresenta as vantagens de menor uso de analgésicos, menor tempo de internação, melhor resultado cosmético, menor tempo para o retorno às atividades sociais e de trabalho. Não se comprovaram ainda, no entanto, de maneira evidente, os resultados oncológicos com esta via de acesso.
A indicação de procedimento adjuvante local (radioterapia) e sistêmico (quimioterapia) está na dependência do estadiamento anátomo-patológico e localização da lesão, se reto ou colo. A radioterapia não é empregada para o câncer de colo, pela possibilidade de lesão actínica intestinal. No reto indicam-se, conforme o grau de estadiamento, a químio e radioterapia. Fortes evidências vêm sido obtidas com o emprego de tratamento neoadjuvante do câncer de reto, ou seja, utilizando-se quimio e radio pré-operatória, observando-se diminuição significante da recidiva, diminiuição da mortalidade sem alteração da sobrevida, principalmente em doentes jovens. Estádios TNM II e III são particularmente sensíveis à terapêutica neoadjuvante do câncer de reto. No câncer de reto distal a terapêutica neoadjuvante tem-se demonstrado, em alguns casos, com capacidade de regressão do estadiamento (downstaging) permitindo cirurgia com conservação de aparelho esfincteriano.
No tratamento do câncer colorretal avançado além da colostomia derivativa, para alívio da obstrução e do tenesmo, a fotoablação pode ser utilizada para alívio temporário, em doentes inoperáveis por co-morbidades ou doença intra-abdominal disseminada.
A radioterapia tem efeito moderado na paliação do câncer de reto avançado (dor, tenesmo, hemorragia e mucorréia), não modificando o quadro obstrutivo. Somente 15% dos casos de câncer de reto avançado são localmente controlados com a radioterapia, apresentando mediana de sobrevida menor de 2 anos. Os resultados de aplicação intra-operatória de radioterapia ainda estão sendo investigados.
As ressecções de metástases hepáticas e pulmonares são procedimento exeqüíveis, resultando em cura de 5% a 30% dos casos, dependendo do número de metástases e do estadiamento da doença primária. A terapia adjuvante nestes casos ainda não apresentam resultados definidos.
Radiofreqüência, crio-ablação, alcoolização e embolização arterial são técnicas atuais de tratamento de metástases hepáticas ainda em investigação. É possível que pequenas metástases sejam destruídas totalmente por estas formas de tratamento; elas, no entanto, não são consideradas curativas, principalmente para lesões maiores, não substituindo, portanto, as ressecções cirúrgicas.

CÂNCER COLORRETAL IV
SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO


Evidence-Based Medicine Guideline CD ROM 02/2003
Câncer Management: a multidisciplinary approach PRR Huntignton
Colorectal Cancer Update, Immunomedics, Inc.

Generalidades

O objetivo no seguimento pós-operatório do doente com CCR é a detecção de recidiva local, metástases à distância ( hepática ou pulmonar) passíveis de ressecção cirúrgica. Cerca de 80% das metástases hepáticas que se instalam após o tratamento cirúrgico radical, são detectadas até 2 anos no seguimento pós-operatório.
Na recidiva local, mais freqüente no câncer de reto, indica-se a ressecção local, cuja radicalidade é limitada.
Os níveis de CEA plasmático costumam se mostrar elevados, em dosagens seriadas, em recidivas com massa tumoral de maior porte.
É importante procurar lesões metacrônicas em doentes operados por CCR, as quais costumam ocorrer após 2 anos da ressecção da lesão primária. Elas devem ser tratadas com os mesmos princípios de primeira lesão.
A presença de lesão sincrônica pode ocorrer em até 3,5% dos casos, razão pela qual a colonoscopia pré-operatório deve ser sempre completa; na impossibilidade de realizar exame endoscópico (lesões suboclusivas) deve-se realizar o enema opaco, que apresenta menor acurácia diagnóstica.
A despeito de avanços tecnológicos no tratamento do câncer colorretal, pelas técnicas modernas de imagem, de diagnóstico precoce e do tratamento cirúrgico, a recidiva do CCR não demonstrou grande impacto ao longo das últimas décadas.
Modalidades convencionais de imagem, como a TC e a RM são de baixa acurácia na detecção do CCR primário em estágio precoce. O mesmo se aplica para metástases hepáticas menores do que 1 cm.
A TC apresenta grande limitação para diferenciar recidiva local de alteração cicatricial cirúrgica no câncer de reto operado. A ressonância magnética tem apresentado resultados melhores nesta situação.
Apesar de ser utilizado largamente, o CEA plasmático tem baixa sensibilidade e baixa especificidade na detecção de recidiva do CCR. A persistência de elevação em dosagens seriadas é sugestiva de recidiva, não determinando, no entanto, localização ou extensão da mesma. Após tratamento com 5FU-Levamisole a dosagem de CEA pode apresentar até 21% de falso-positivos.
Há grande possibilidade de que recidivas sejam na realidade, lesão não detectada no ato operatório, sem se considerar as micrometástases.
Até 32,7% de doentes com CCR Dukes B podem apresentar micrometástases.
A sobrevida a longo prazo de doentes tratados por CCR parece estar aumentando nas últimas décadas. Grande desafio que permanece é o alto risco de recidiva, a detecção das mesmas, a doença metastática assintomática e a melhora da ressecção da lesão primária do ponto de vista oncológico.
A quimioterapia adjuvante (5FU – leucovorin em dose baixa por 6 meses) parece estar aumentando a sobrevida e o tempo entre a cirurgia e a instalação da recidiva, segundo estudos controlados da Mayo Clinic. 

Estes guidelines foram baseados em: Evidence-Based Medicine Guideline CD ROM 02/2003.Câncer Management: a multidisciplinary approach PRR Huntignton Colorectal Cancer Update, Immunomedics, Inc; expandidos e adaptados a nossa realidade pelo Prof. Delcio Matos – Professor Livre Docente da Gastrocirurgia da UNIFESP. Discutido pela Comissão de Guidelines da Confesp e corrigido segundo consenso do grupo.
Esse texto presta-se apenas para auxiliar o trabalho do médico. A decisão depende da análise de cada caso  e da experiência do médico na aplicação das informações ao paciente, sendo a responsabilidade da decisão, do médico e do paciente.



Fonte: Professor Dr. Álvaro Atallah

Fonte:

http://www.unimeds.com.br/layouts/materia/materia_unimedicos.asp?cod=3961

 

 


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