Composição dos venenos
Epidemiologia
Classificação das reações
Diagnóstico
Tratamento das reações
Imunoterapia com veneno (Vacina)
Recomendações
As reações alérgicas a insetos são conhecidas desde a antiguidade, o incidente mais antigo deste tipo de reações está registrado numa placa de ébano descoberta no túmulo do faraó Menes do Egito (século 26 AC). Na Europa mais de 95% das reações alérgicas à picada de inseto são resultantes da Apis melifera, Vespula, Dolichovespula e Polistes, que pertencem à ordem dos himenópteros. Os mosquitos, moscas, pulgas e percevejos, também podem provocar reações, geralmente locais, resultantes da mordedura e não da picada. Da ordem dos himenópteros destacam-se pela sua importância clínica duas famílias: as Vespidae (vespas) e as Apidae (abelhas).
Composição dos venenos
O veneno dos himenópteros é constituído por aminas, peptídeos básicos e proteínas de alto peso molecular, majoritariamente enzimas. As aminas causam dor, são vasodilatadoras e aumentam a permeabilidade vascular, permitindo que o veneno se espalhe pelo corpo da vítima. Os peptídeos básicos e a fosfolipase têm efeitos citotóxicos, hemolíticos e neurotóxicos.
Epidemiologia
Na Europa a prevalência de indivíduos alérgicos ao veneno de himenópteros é cerca de 20%, sendo na população adulta a prevalência de reações locais exuberantes cerca de 2 a 19% e de reações generalizadas graves cerca de 0.8 a 5%%. Nos apicultores a percentagem de reações generalizadas
é mais elevada, entre 15 a 43% . Nas crianças as reações generalizadas graves são raras. A incidência de casos fatais na Europa varia de 0.1 a 0.5 por milhão de habitantes por ano, resultando em cerca de 100 mortes / ano. Extrapolando para o nosso país, poderão ocorrer entre 1 a 5 casos fatais por ano. O risco de ocorrência de uma reação grave depende da gravidade da reação anterior, isto é: após uma reação local exuberante menos de 5% dos doentes desenvolvem reações sistêmicas em picadas subseqüentes; depois de uma reação sistêmica ligeira só 15 a 30% dos doentes têm reações sistêmicas graves; enquanto que depois de uma reação sistêmica grave mais de 50% dos doentes tem outra reação sistêmica grave quando repicados. Os fatores de risco para o desenvolvimento de uma reação sistêmica grave (anafilaxia) são: doença cardiovascular ou asma; idade avançada; uso de beta-bloqueantes ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA); e mastocitose cutânea ou sistêmica.
Classificação das reações
Reação local:
Consiste em dor, por vezes prurido, eritema e edema no local da picada, com vários centímetros de diâmetro. Esta reação pode durar minutos ou algumas horas e resolve sem deixar seqüelas. O local da picada raramente fica infectado porque o veneno é bacteriostático, ao contrário dos insetos que sugam o sangue, como acontece com os mosquitos, em que o ato de coçar pode levar facilmente à infecção da pele.
Reação local exuberante:
Reação com edema superior a 10 cm de diâmetro que circunda o local da picada e que persiste pelo menos 24 horas (por vezes persiste cerca de uma semana). Nos casos mais graves pode ser acompanhada por fadiga e náuseas. Quando a picada ocorre na cabeça, particularmente na região ocular ou peri-orbitária, pode ocorrer edema facial, com edema palpebral provocando oclusão ocular. Se a picada ocorre na face, particularmente na boca, existe a possibilidade de se
desenvolver angioedema da laringe, com obstrução das vias aéreas, que pode pôr em risco a vida do doente.
Reações sistêmicas:
A grande maioria das reações sistêmicas manifesta-se alguns minutos à uma hora (raramente) Mais do que uma hora) depois da picada e classificam-se em:
GRAU I: Prurido generalizado, urticária, eritema, mal-estar geral e ansiedade.
GRAU II: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Angioedema (se isolado também considerado Grau II), opressão torácica. - Náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, vertigens.
GRAU III: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Dispnéia, pieira, estridor (qualquer um destes isolado é considerado Grau III). - Disfagia, disartria, disfonia. - Fraqueza, confusão, sensação de morte iminente.
GRAU IV: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Hipotensão, choque, perda de consciência. - Incontinência de esfíncteres, cianose.
Reação tóxica:
As reações tóxicas resultam de picadas múltiplas e simultâneas e podem colocar em perigo a vida do doente. Se uma criança receber mais de 50 picadas ou um adulto mais de 100 picadas, corre risco de vida. Estas reações devem ser tratadas com corticosteróides, anti-histamínicos e antibióticos de largo espectro.
Reações raras:
Podem surgir vários dias a uma semana após a picada ou são progressivas durante longo período de tempo e incluem: Síndrome da doença do soro, vasculite generalizada, neurite, glomerulonefrite, trombocitopênia, anemia hemolítica.
Diagnóstico
O diagnóstico de alergia a insetos baseia-se na história clínica, caracterizando o tipo de reação após a picada, os fatores de risco individuais e tentando identificar o inseto em causa. É útil saber que após uma picada de abelha, o ferrão permanece habitualmente na pele, o que não acontece com os vespídeos. Os testes cutâneos são o exame complementar com maior sensibilidade, realizam-se em picada e intradérmicos, com veneno puro de abelha, vespa ou polistes e extrato de corpo total de mosquito. A determinação dos anticorpos IgE específicos no soro é,também,importante para o diagnóstico.
Tratamento das reações
Após uma picada de abelha ou vespa deve tentar-se remover cuidadosamente o ferrão, usando as unhas ou uma pinça, evitando comprimir o saco do veneno que pode provocar uma injeção adicional de veneno. O local da picada deve ser desinfetado, existem no mercado produtos que Para além de desinfetantes contêm também substâncias para o alívio local da dor, como amônia, cânfora, mentol ou anestésicos locais.
1- Reação local
Aplicação de gelo localmente
2- Reação local exuberante (>10 cm diâmetro) Aplicação de gelo ou compressas frias;
Corticosteróide localmente; anti-histamínicos oral durante 2-3 dias; nos casos mais graves:
corticosteróide sistêmico
3- Urticária / Angioedema
Adrenalina (1mg/ml) 0.3-0.5 cc subcutânea; infiltração do local da picada com adrenalina 0.3-0.5 cc;
anti-histamínicos e corticosteróides sistêmicos.
4- Reação sistêmica grave (grau III ou IV)
O fármaco de primeira linha é a Adrenalina (1:1000 = 1mg/ml) subcutânea ou intramuscular. Dose no adulto: 0.3 a 0.5 MG (0.3 a 0.5 ml), se necessário pode repetir-se a mesma dose cada 5 - 10 minutos. Dose na criança: 0.01 mg/kg, com o máximo de 0.3 mg por dose. Nestes doentes é fundamental: monitorizarão dos parâmetros vitais; cateterização de uma veia periférica para administração de soros e medicação de emergência. Os doentes com história de reações alérgicas sistêmicas à picada de himenópteros devem ser portadores de um estojo de emergência (caneta-seringa para auto-injeção) contendo adrenalina para auto-administração, já que as reações graves têm início imediato e muitos doentes não chegam atempadamente aos serviços de urgência. Estes doentes devem ser referenciados a um especialista em Imunoalergologia, para avaliação e
eventual indicação para imunoterapia com veneno.
Imunoterapia com veneno (Vacina)
Este tratamento reserva-se para os doentes que apresentam reações sistêmicas graves e moderadas (desde que sujeitos a grande exposição e com reações repetidas). Existem vários protocolos para iniciar a IT com venenos: convencional, rápido ou ultra-rápido. Atualmente, preferem-se os protocolos rápidos (Rush) com a duração de 4 dias ou ultra-rápidos (Ultra-rush)
durante 3.5 horas. Estes protocolos realizados por especialistas em Imunoalergologia, com internamento hospitalar, são seguros, têm boa tolerância e permitem uma proteção mais rápida do que os esquemas convencionais. Uma vez atingida a dose de manutenção (correspondente a aproximadamente à picada de dois insetos), esta é repetida cada 4 semanas durante o primeiro ano de tratamento e cada 6 semanas nos anos seguintes, durante 3 a 5 anos. Este tipo de tratamento é altamente eficaz nos doentes alérgicos à picada de vespa e de abelha.
Recomendações
- Nunca andar descalço especialmente em relvados.
- Evitar o uso de roupa larga com cores brilhantes ou com padrões florais.
- Evitar perfumes ou cosméticos com cheiros ativos, quando estiver em meio rural ou no campo.
- Evitar locais onde estes insetos costumam estar:
jardins com flores, árvores de fruto, troncos caídos (onde as vespas costumam construir os ninhos).
- Evitar beber e comer doces e frutas ao ar livre. Evitar caixotes e contentores de lixo.
- Usar capacete e luvas quando andar de bicicleta ou moto. Inspecionar o carro antes de entrar e manter as janelas fechadas.
- Evitar movimentos bruscos quando abelhas ou vespas se aproximarem (não enxotar). Se for atacado, proteger a cara com os braços ou com uma peça de vestuário.
- Ter muito cuidado ao fazer ginástica/ exercício ao ar livre, porque o suor atrai estes insetos.
- Ter cuidado ao fazer jardinagem: manter os braços, cabeça e corpo o mais cobertos possível.
- Andar sempre com o estojo de emergência, não o deixar no carro ou em casa.
Autora: Drª Elisa Pedro
Apoio Institucional:
Responsabilidade e apoio científico da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
www.spaic.pt
http://www.medicoassistente.com
