Infecto-contagiosas/Epidemias - A Dengue
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Infecto-contagiosas/Epidemias

A Dengue

19/04/2008

DENGUE
Maria Paula Gomes Mourão
Wilson Duarte Alecrim
Bernardino Cláudio de Albuquerque
Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda

"Certamente você poderia ouvir meu chamado de amor… mesmo delirando pela febre do vírus do dengue".
Anônimo

INTRODUÇÃO

Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande número de casos de dengue na cidade de Manaus e em outros municípios do Estado do Amazonas. Desde Janeiro de 2001, apareceram os primeiros casos de febre hemorrágica do dengue, com letalidade muito baixa, em função das medidas de controle e assistência aos pacientes com síndrome febril hemorrágica aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo, com duração máxima de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema. O paciente com suspeita de dengue poderá, entretanto, apresentar-se sob a forma de:

  • Síndrome febril indiferenciada aguda
  • Síndrome febril exantemática aguda
  • Síndrome febril hemorrágica aguda
  • Síndrome febril hemorrágica aguda com choque Com o objetivo de tornar prático o manejo clínico, consideramos os seguintes grupos de pacientes:

GRUPO A: Síndrome febril aguda ou síndrome febril exantemática aguda (quadro febril agudo acompanhado apenas de sinais e sintomas inespecíficos);

GRUPO B: Síndrome febril hemorrágica aguda (quadro febril agudo acompanhado de manifestações hemorrágicas induzidas ou espontâneas);

GRUPO C: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de alerta (quadro febril agudo, com ou sem manifestações hemorrágicas, acompanhado de pelo menos um dos sinais de alerta);

GRUPO D: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de choque (quadro febril agudo, com ou sem manifestações hemorrágicas, acompanhado de sinais de falência circulatória, como hipotensão, pulso débil, taquisfigmia, taquicardia, taquipnéia, sudorese fria, oligúria ou desorientação).

Lembrar sempre que o dengue é uma doença muito dinâmica e que pacientes inicialmente classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B ou C, da mesma forma que pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas horas para o Grupo D. Desta forma, a atenção médica continuada e a orientação cuidadosa do paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta são decisivos para a identificação precoce das formas graves.

Todos os pacientes com síndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda hemorrágica e que procedem de áreas malarígenas (periferia e área rural de Manaus, demais municípios e Estados da Amazônia Brasileira), devem ser inicialmente testados para malária através do exame de gota espessa (pesquisa de plasmódio).

Alguns conceitos clínico-laboratoriais são de fundamental importância para o correto manejo dos pacientes com suspeita de dengue. São eles:

  • MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS: prova do laço positiva e/ou sangramentos espontâneos (petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe, hemoptise, metrorragia, hematúria, hematêmese, melena ou hematoquezia);
  • SINAIS DE ALERTA: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, derrames cavitários, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos, lipotímia, hipotensão e agitação/ letargia;
  • HEMOCONCENTRAÇÃO: considerar possível hemoconcentração qualquer elevação do hematócrito acima da média estipulada para o sexo/faixa etária, ou seja, crianças (>38%), mulheres (>40%) e homens (>45%). Se o paciente tiver um hematócrito basal (anterior à doença atual), pode-se considerar indício de hemoconcentração a elevação em 10% do valor basal.
  • PLAQUETOPENIA IMPORTANTE: considerar quando contagem de plaquetas<100.000 céls./mm3.
  • HIPOALBUMINEMIA: albumina sérica inferior a 3,0mg/dl. Assim como a hemoconcentração, a hipoalbuminemia representa uma medida indireta do extravasamento capilar que define a febre hemorrágica do dengue. Os pacientes com suspeita clínica de dengue e sem manifestações hemorrágicas ou sinais de alerta podem ser atendidos em nível ambulatorial. No entanto, na presença dos sinais de alerta, o paciente deve, obrigatoriamente, ser atendido em caráter de urgência no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A confirmação laboratorial é realizada pela Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia).

Os métodos laboratoriais atualmente empregados para diagnóstico de dengue são o isolamento viral em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de inibição e a inibição da hemaglutinação. A escolha do(s) método(s) a ser(em) realizado(s) em cada caso fica a critério da Gerência de Virologia, com base nas informações fornecidas pelo requisitante. O isolamento viral deverá ser feito até o quinto dia de doença e a sorologia após este período. Para a realização de tais exames, é necessário que se preencha um formulário específico da Gerência de Virologia (Núcleo de Arbovirologia).

TRATAMENTO

GRUPO A: Síndrome febril aguda ou síndrome febril exantemática aguda (dengue clássico)

  • Este grupo de pacientes deve ser atendido em nível ambulatorial;
  • A solicitação de exames complementares (hematócrito, contagem de plaquetas) é dispensável;
  • A confirmação laboratorial deve ser solicitada sempre que possível, especialmente nos períodos inter-epidêmicos e nos casos de doença febril exantemática, pela necessidade de diagnóstico diferencial com as demais viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose humana, febre de Oropouche e Mayaro). Neste caso, deve-se solicitar os exames complementares para o preenchimento adequado da requisição de exames;
  • Deve-se orientar cuidadosamente o paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta e da necessidade de retorno imediato ao Pronto-Atendimento na presença dos mesmos;
  • O tratamento sintomático deve ser feito com dipirona ou paracetamol nas doses habituais e o paciente reavaliado após 48 horas, se possível;
  • A hidratação oral com líquidos usuais (água, suco, chá ou água de côco) e o repouso são de fundamental importância para a recuperação do paciente.
  • Deve-se recomendar a hidratação oral com aproximadamente 100ml/kg/dia;
  • O prurido intenso desencadeado pelo exantema em pacientes com maior sensibilidade pode ser aliviado por soluções caseiras à base de amido (papa de maisena), pasta d'água ou, em último caso, por anti-histamínicos.

GRUPO B: Síndrome febril hemorrágica aguda (dengue com manifestações hemorrágicas ou FHD graus I e II)

  • Este grupo deve ser obrigatoriamente atendido em caráter de urgência e submetido à avaliação clínica cuidadosa para verificação dos sinais de alerta;
  • Mesmo na ausência dos sinais de alerta, deve ser solicitado o hemograma (Com contagem de plaquetas) para avaliação do caso, e a dosagem de albumina sérica, quando possível;
  • Estando presente qualquer indício de hemoconcentração associado à plaquetimetria<100.000 céls./mm3 e hipoalbuminemia, deve-se hospitalizar o paciente e iniciar as medidas de suporte idênticas ao grupo C;
  • Caso o hematócrito e a contagem de plaquetas estejam normais, ainda assim o paciente deve ser mantido em observação por um período mínimo de 6 a 12 horas, sendo posteriormente reavaliado clínica e laboratorialmente;
  • Deve-se instituir a hidratação oral com soro caseiro, soro de reidratação oral ou suco de frutas, com uma estimativa inicial de 50 a 100ml/kg para cada 6 horas. As indicações formais de terapia parenteral são a intolerância oral e a desidratação moderada ou grave;
  • O paciente que permanecer clinicamente estável e com os exames normais após o período de observação deverá receber as mesmas orientações do Grupo A, caso contrário, deverá ser hospitalizado para administração de hidratação venosa e monitoração clínica e laboratorial;
  • O corpo de enfermagem deve monitorar os sinais vitais a cada 6 horas e observar cautelosamente o surgimento de hemorragias volumosas ou dos sinais de alerta;
  • A confirmação laboratorial do dengue é importante para a notificação do caso pela vigilância epidemiológica. Neste caso, deve-se solicitar os exames complementares para o preenchimento adequado da requisição de exames.

GRUPO C: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de alerta (febre hemorrágica do dengue graus III e IV)

  • Este grupo apresenta uma grande instabilidade clínica, pois está atravessando o período mais crítico da doença, que é a transição da fase febril para a fase afebril. No entanto, ao contrário do grupo D, tem evolução extremamente fávorável quando as medidas de suporte são instituídas precocemente. Portanto, deve ser atendido em caráter de urgência e independente dos exames laboratoriais;
  • A hidratação venosa imediata é fundamental para se prevenir o choque e a evolução fatal da doença, devendo ser feito com cristalóide (SF 0,9% ou ringer lactato para adultos, e solução glico-fisiológica para as crianças) 20 ml/kg/hora;
  • As fases de hidratação devem ser calculadas para 4 horas, seguidas de avaliação clínica e laboratorial.

SOLUÇÃO GLICO-FISIOLÓGICA PARA HIDRATAÇÃO VENOSA DE CRIANÇAS COM SUSPEITA DE FHD

Soro glicosado 5% 500ml
Cloreto de Sódio (NaCl) 10% 22ml

 

  • Os exames complementares a serem solicitados são: hematócrito, contagem de plaquetas, albumina, uréia, creatinina, TGO, TGP, radiografia de tórax e/ou ultrassonografia de abdome. O hematócrito deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, e a contagem de plaquetas a cada 24 horas;
  • Os sinais vitais serão rigorosamente aferidos a cada 4 horas;
  • Os critérios para redução da hidratação parenteral são: desaparecimento dos sinais de alerta, normalização do hematócrito, estabilidade hemodinâmica e diurese satisfatória;
  • Comunicar à Gerência de Virologia todo paciente com suspeita de FHD, assim como qualquer dúvida no seguimento dos pacientes;
  • A confirmação etiológica é obrigatória para a notificação do caso.

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da requisição de exames.

GRUPO D: Síndrome febril indiferenciada aguda ou síndrome febril hemorrágica aguda com sinais de choque (síndrome do choque do dengue)

  • Dentro do espectro clínico do dengue, esta é a apresentação de maior gravidade e de pior prognóstico. Representa a fase clínica final do dengue, com falência hemodinâmica mediada principalmente por citocinas e grande extravazamento de plasma e hemácias;
  • Os cuidados de terapia intensiva e a reposição parenteral de líquidos representam a única chance de recuperação do estado de choque;
  • Este grupo de pacientes, ao dar entrada no Pronto-Atendimento, deve ser atendido em caráter de emergência, iniciadas as medidas de suporte (acessos venosos periféricos, reposição rápida com SF 0,9% ou ringer lactato e oxigenioterapia) e transferido logo em seguida para a UTI;
  • Os exames complementares a serem solicitados são: hematócrito, contagem de plaquetas, albumina, uréia, creatinina, TGO, TGP, dosagem de eletrólitos, gasometria arterial, radiografia de tórax e/ou ultrassonografia de abdome. O hematócrito deve ser repetido a cada 2 horas e a contagem de plaquetas a cada 24 horas;
  • Os sinais vitais serão rigorosamente aferidos a cada hora ou a cada 30 minutos, se necessário;
  • A transfusão de hemácias, plaquetas ou plasma fresco congelado está indicada para os casos de hemorragia abundante que comprometa o estado hemodinâmico do paciente;
  • Nas situações de choque refratário, pode-se utilizar o plasma preservado ou albumina 20% como expansores, sempre associados à infusão de cristalóides;
  • A monitoração da pressão venosa central está indicada nos pacientes com choque de difícil reversão ou com fatores de risco para insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar.
  • Considerar os distúrbios eletrolíticos que freqüentemente acompanham o choque e corrigi-los sempre que necessário;
  • O paciente deve ser mantido na UTI até a reabilitação hemodinâmica completa e, a seguir, transferido para a enfermaria, onde deve ser observado por, no mínimo, 48 horas;
  • Todos os casos de síndrome do choque do dengue devem ser comunicados à Gerência de Virologia;
  • A confirmação etiológica é obrigatória para a notificação do caso.

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da requisição de exames.

HIDRATAÇÃO VENOSA EM PACIENTES COM SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE

FASE DO CHOQUE TIPO DE LÍQUIDO TAXA DE INFUSÃO
Fase inicial SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Segunda fase SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Choque refratário SF 0,9% ou Ringer Lactato + Plasma preservado ou albumina 20% 30ml/kg/h 10 a 20 ml/kg/h
Manutenção SF 0,9% ou Ringer Lactato 10 a 20 ml/kg/h

 

A plaquetopenia observada no dengue parece dever-se predominantemente a mecanismo auto-imune. A transfusão de concentrado de plaquetas deve ser realizada somente em caso de sangramento que comprometa a hemodinâmica. Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000/mm3 não deverão fazer uso de quaisquer medicações de administração intramuscular.

Diante da suspeita de dengue, os derrames cavitários (ascite, derrame pleural e derrame pericárdico) não devem ser puncionados devido ao grande risco de precipitar hemorragias.

Os critérios de alta para pacientes em observação ou hospitalizados são: ausência de febre durante 24 horas (sem uso de antitérmicos); melhora substancial do quadro clínico; hematócrito normal e estável por 24 horas; plaquetas em elevação ou acima de 50.000/mm3; estabilização hemodinâmica por 48 horas; re absorção de derrames cavitários.

Os pacientes hospitalizados devem seguir em acompanhamento ambulatorial por, no mínimo, duas semanas.

Pacientes hipertensos, diabéticos, asmáticos, gestantes, lactentes, idosos, portadores de doenças crônicas e os que sabidamente apresentaram dengue prévio devem ser avaliados cuidadosamente devido ao maior potencial de desenvolverem as formas graves da doença.

Pacientes cardiopatas em uso profilático de derivados do ácido acetil-salicílico ou outros anti-agregantes plaquetários devem ser orientados a suspender suas medicações apenas se apresentarem plaquetopenia acentuada (<50.000/mm3) ou fenômenos hemorrágicos de grande magnitude. A re introdução dos mesmos poderá ser efetuada quando da normalização das plaquetas.

As drogas anti-inflamatórias não hormonais, como o diclofenaco, devem ser evitadas ao máximo pelo risco de agressão à mucosa gástrica e precipitação de hemorragia digestiva.

A prova do laço, ainda que possua baixa sensibilidade, é um importante recurso diagnóstico dos pacientes com tendência a hemorragias, portanto, deve ser realizada rotineiramente no atendimento aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os pacientes com hemorragias espontâneas não precisam fazer a prova do laço.

Qualquer intercorrência ou situação não contemplada nesta rotina, em relação aos pacientes com dengue, deverá ser comunicada imediatamente à Gerência de Virologia.

LEITURA SUGERIDA

1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilância Epidemiológica. 2002. Disponível em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.

2. PRATA, A.; ROSA, A.P.A.T.; TEIXEIRA, M.G.; et al. Condutas terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. Informe Epidemiológico do SUS, v. 6, n. 2, p. 87-101,1997.

3. TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e medidas de prevenção do dengue. Informe Epidemiológico do SUS, v. 8 n. 4, p. 5-33, 1999.

1. SERUFO, J. C.; NOBRE, V.; RAYES, A., et al. Dengue: A new approach. Rev Soc Bras Med Trop, v. 33, n. 5, p.465-76, 2000.

 

Fonte:

http://www.fmt.am.gov.br/manual/dengue.htm

 

 


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