Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca - Exames necessários para o diagnóstico das arritmias cardíacas e procedimentos
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Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca

Exames necessários para o diagnóstico das arritmias cardíacas e procedimentos

13/05/2008

 

Exames diagnósticos:

Estudo eletrofisiológico Intracardíaco;
Mapeamento Eletrofisiológico;
Cardioestimulação Trans-esofágica;
Holter (Eletrocardiografia Dinâmica) de 24 ou 48 horas;
ECGAr (Eletrocardiograma de Alta Resolução);
Tilt-Test (Teste da inclinação);
Looper Recording (Monitor de eventos externo);*
Looper Implantável (Monitor de eventos implantável);

Procedimentos Terapêuticos:

Ablação por Radiofreqüência Termocontrolada;
Implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo;
Implante de Marcapasso Ressincronizador;
Implante de Cardioversor/Desfibrilador automático;
Implante de Cardioversor/Desfibrilador ressincronizador;
Avaliação e Programação dos Marcapassos (todos os modelos);
Avaliação e Programação dos Desfibriladores (todos os modelos);

Estudo Eletrofisiológico

O propósito desta página é ajudar a entender melhor o que é o estudo eletrofisiológico e, ao mesmo tempo, demonstrar a realização deste procedimento que permite descobrir e orientar o tratamento das alterações do ritmo cardíaco.

Antes de falar sobre o estudo eletrofisiológico, é preciso explicar o que é o sistema elétrico do coração e como ele funciona. O coração é uma bomba eletromecânica, e para bombear o sangue, necessita de um estímulo elétrico o qual normalmente é gerado em uma região denominada de nó sinusal (este é o marcapasso natural do nosso coração). O nó sinusal gera de 60 a 80 pulsos em repouso, a cada minuto sendo que, estes estímulos são entregues a cada célula cardíaca através de uma sofisticada rede de distribuição composta por nervos especiais chamado de sistema de condução, permitindo então a contração do coração. Este sistema apresenta estruturas bem definidas que recebem nomes como nó atrioventricular, feixe de His, ramo direito e ramo esquerdo. Alterações em uma ou mais dessas estruturas podem gerar problemas graves identificados como taquicardias (quando ocorre aceleração do ritmo cardíaco) ou bradicardias (quando o coração torna-se lento). Os sintomas podem ser palpitações, "batedeira", acompanhada de desmaios (síncopes), tonturas (pré-síncopes), cansaço, respiração curta, dor ou opressão no peito.

Tipos de Taquicardias

Taquicardias supraventricularessão ritmos rápidos, geralmente com mais de 120 batimentos por minuto, e são conhecidas como: Fibrilação atrial, Flutter atrial, Taquicardias atriais, Taquicardias nodais (dupla via nodal ou reentrada nodal), Taquicardias atrioventriculares por vias anômalas (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Taquicardias Ventriculares são também ritmos rápidos, que se originam nos ventrículos, e são, geralmente, mais perigosas que as taquicardias supraventriculares.

Tipos de Bradicardias

  • Disfunção do nó sinusal é uma doença que acomete o marcapasso principal do coração (nó sinusal), levando à diminuição do número de batimentos cardíacos. Para sua correção, muitas vezes é necessário o implante de um marcapasso artificial.

  • Bloqueio atrioventricular é um distúrbio parcial ou total da condução elétrica que leva à interrupção da condução do estímulo no coração, resultando na diminuição dos batimentos cardíacos e, às vezes, na necessidade do implante de marcapasso definitivo.

O que é Estudo Eletrofisiológico?

O estudo eletrofisiológico é um estudo intracardíaco especial desenvolvido para descobrir e estudar os defeitos no sistema elétrico do coração. Utiliza eletrodos especiais ligados a polígrafos computadorizados e são colocados no interior das cavidades cardíacas, guiados por sofisticados equipamentos de raios X.

Qual a sua finalidade?

É um método diagnóstico que tem várias finalidades:

  • Descobrir as causas de síncopes (desmaios), pré-síncopes (tonturas) e palpitações ("batedeira");

  • Esclarecer o mecanismo e a origem das arritmias;

  • Avaliar a eficácia de medicamentos antiarrítmicos;

  • Avaliar o funcionamento do cardioversor-desfibrilador implantável, aparelho semelhante ao marcapasso e que tem a capacidade de detectar e controlar as arritmias automaticamente.

Preparo para o Estudo Eletrofisiológico

Alguns remédios deverão ser suspensos antes do procedimento.

  • Recomenda-se jejum de 6 h.

  • O preparo consta de depilação nas regiões inguinais e torácica, exame pré-operatório básico de sangue e eletrocardiograma.

  • É instalado um soro para administrar medicações endovenosas.

Como é feito?

O paciente é orientado e preparado pela enfermeira da unidade onde ficará internado. No Hospital do Coração, o estudo eletrofisiológico é realizado em laboratório especialmente montado no centro cirúrgico, que acrescenta uma enorme e moderna estrutura de suporte garantindo a maior segurança na realização deste procedimento.

Chegando à sala de cirurgia o paciente é recebido pela equipe médica e de enfermagem, que irão prepará-lo e conectá-lo a vários monitores (polígrafo computadorizado, aparelhos automáticos de medida de oxigênio, gás carbônico, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória). Serão aplicados medicamentos através do soro previamente instalado. Além da anestesia endovenosa é feita anestesia local. Neste momento o paciente já está dormindo. Através de punções de veias e eventualmente de artérias nas regiões inguinais e infraclaviculares, são introduzidos eletrodos que chegam às cavidades cardíacas guiados por radioscopia (Raios X).

Esses eletrodos captam os sinais gerados pela atividade elétrica do coração, que são registrados em aparelhos especiais. Isto permite que se identifiquem os pontos responsáveis pela origem ou pela manutenção das arritmias. A duração do estudo é variável (aproximadamente uma hora), dependendo de cada caso. Ao término dos procedimentos, é feita compressão no local da punção e aplicado um curativo compressivo sem a necessidade de pontos. Neste momento, utilizando-se medicamentos específicos a anestesia é interrompida e o paciente acorda sendo encaminhado ao seu quarto na companhia dos familiares.

Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).

Quais são os riscos?

O estudo eletrofisiológico é considerado um exame seguro, mas, como todo procedimento médico, eventualmente podem ocorrer algumas complicações. Apesar de se utilizar uma quantidade reduzida de raios X não se recomenda a realização durante a gravidez.

  • Hematoma: Pode aparecer no local onde foram feitas as punções. Normalmente são facilmente resolvidos. Para diminuir a chance de hematomas, o paciente deverá ficar em repouso algumas horas após o procedimento.

  • Trombose (coágulo de sangue): Na veia ou artéria onde foram feitas as punções, diante de situações especiais, poderá ocorrer a formação de coágulos no interior desses vasos. Rotineiramente, durante e após os procedimentos, são tomadas medidas para evitar este problema. O uso de anticoncepcionais hormonais, o tabagismo, a idade avançada, o diabetes, dentre outros são fatores predisponentes que necessitam de cuidados adicionais para prevenção deste problema.

  • Infecção: Pelo fato de ser procedimento realizado sem a abertura do tórax, o risco de infecção é muito baixo. Além disto, se o estudo eletrofisiológico é realizado em centro cirúrgico o risco é ainda muito menor. É muito raro ocorrer infecção no local das punções. Não obstante utiliza-se freqüentemente um antibiótico profilático. Atenção normal com o curativo complementa os cuidados necessários.

Orientações adicionais

Após o procedimento

As punções não requerem pontos, apenas um curativo compressivo no local é suficiente. O paciente retorna para o quarto acordado permanecendo em repouso absoluto com a perna imobilizada por 4 a 6 horas. A alimentação é liberada em algumas horas. A pressão sangüínea, o pulso e o local do curativo são examinados atentamente pela enfermagem.

Na alta hospitalar

O paciente será orientado pela enfermeira quanto aos cuidados com o local da punção, não havendo necessidade de refazer o curativo. A região deve ser lavada com água e sabão mantendo-a sempre seca e limpa. Em alguns casos, serão receitados alguns medicamentos, inclusive antiarrítmicos. O retorno ao trabalho geralmente ocorre dentro de três dias. O paciente recebe um relatório completo contendo as informações sobre tudo o que foi investigado, inclusive com fotos dos locais do coração que foram mapeados.

Retorno ao médico que solicitou o estudo

Após o estudo eletrofisiológico, o paciente deverá retornar ao médico que solicitou o procedimento, levando o relatório emitido ao final do mesmo. O médico que encaminhou o caso deverá manter o controle clínico baseado nas informações do relatório.

Mapeamento Eletrofisiológico

É um procedimento realizado após o estudo eletrofisiológico intracardíaco e portanto utilizando a mesma estrutura do Estudo Eletrofisiológico descrita anteriormente. Através do mapeamento é possível detectar a origem dos focos das arritmias e a localização das principais estruturas do coração. É o mapeamento que nos permite dizer se determinada arritmia é passível de tratamento definitivo através da ablação por radiofreqüência, ou se o foco está em uma região de risco, devendo-se optar por outro tipo de tratamento.

CETE - Cardioestimulação transesofágica

A Cardioestimulação transesofágica é um método que foi idealizado e desenvolvido pelo Dr. Pachón. É um exame utilizado para identificar arritmias supraventriculares, podendo também ser utilizado para a reversão de uma taquicardia supraventricular sustentada. Para sua realização utiliza-se um fino eletrodo de silicone que é introduzido pelo orifício nasal, através do qual obtém-se o registro da atividade elétrica do coração e ao mesmo tempo é possível estimulá-lo.

A estimulação se faz através de um equipamento especial e o registro é feito através de um eletrocardiograma computadorizado. O exame é bem tolerado e dura em média 30 minutos. O paciente deverá estar em jejum de 4h e deverá ir ao hospital com uma camisa aberta na frente para permitir a conexão do eletrocardiograma. Durante a CETE, os portadores de taquicardia poderão apresentar uma taquicardia controlada sendo imediatamente registrada e revertida pelo equipamento, permitindo assim o seu diagnóstico preciso. Indicações principais:

1. Pacientes com palpitações ou taquicardias ainda sem diagnóstico;

2. Pacientes com suspeita de disfunção do marcapasso natural;

3. Pacientes com tonturas ou síncopes sem diagnóstico;

4. Reversão de taquicardia supraventricular sustentada.

O exame é realizado a nível ambulatorial, ou seja, não é necessária internação e ao final, o paciente pode alimentar-se normalmente e retornar para sua casa. Os usuários de medicações antiarrítmicas deverão verificar com seu médico a possibilidade de suspender a medicação para não interferir no resultado do exame. Será emitido um relatório detalhado o qual deverá ser entregue ao médico solicitante para que o mesmo possa orientar a melhor terapêutica para o caso.

Looper Recording

Também chamado de "Looper" ou gravador de eventos. Trata-se de um exame cujo objetivo é identificar alterações na atividade elétrica do coração correlacionadas a sintomas. É muito semelhante ao Holter, porém, com a diferença que o paciente é mantido monitorado por um período prolongado (10 a 30 dias) e é indicado para os casos mais simples, onde os sintomas são muito esporádicos e sem diagnóstico definido. Quando ocorre o sintoma, o paciente imediatamente aciona um botão no aparelho, o qual grava alguns segundos antes do sintoma e alguns segundos depois (em geral, 1 minuto). Para isso, o aparelho estará monitorando constantemente o ritmo cardíaco.

O gravador é muito pequeno (um pouco maior que um BIP) e a gravação é realizada em memória do estado sólido (não usa fita magnética). Apenas dois eletrodos são conectados ao tórax do paciente, sendo que podem ser retirados para tomar banho, e reinstalados a seguir, pelo próprio paciente.

Devido ao tamanho desses aparelhos, a memória é limitada. Após alguns eventos gravados, estes poderão ser transmitidos a uma central, via telefone, onde quer que o paciente se encontre. Nessa central, o eletrocardiograma transmitido é analisado, sendo que, ao identificar-se a alteração responsável pelo sintoma, a monitoração pode ser interrompida. Ao instalar o exame no paciente, este recebe todas as orientações necessárias para tirar o máximo de proveito deste sistema diagnóstico. Será emitido um relatório detalhado o qual deverá ser entregue ao médico solicitante para que o mesmo possa orientar a melhor conduta para o caso.

Looper Implantável

Tem a mesma finalidade que o gravador de eventos externo, porém é totalmente implantável. É constituído de um minúsculo aparelho automático, implantado sob a pele na região infra-axilar esquerda. O procedimento é realizado com anestesia local, podendo-se também utilizar sedação endovenosa para maior conforto do paciente. O tempo de permanência hospitalar varia de 06 a 24 horas, sendo possível retornar para casa sem restrições adicionais.

Looper Implantável. À direita, aparelho comparado ao tamanho de uma agulha de injeção. À esquerda, controle remoto para acionamento manual.

Após implantado, o aparelho é programado por telemetria (através de ondas de rádio sem a necessidade de contato) iniciando a aquisição do eletrocardiograma imediatamente. Sempre que ocorrer uma arritmia, o aparelho armazena automaticamente o episódio em uma memória interna. Se o paciente sentir algum sintoma, poderá acionar o aparelho de forma manual, pressionando o botão de um pequeno transmissor (como um chaveiro) e o looper gravará o episódio imediatamente. O looper tem uma bateria interna com capacidade média de 12 meses de duração. Todos os eventos armazenados poderão ser visualizados na tela do computador através da telemetria.

Ao contrário do looper externo, o looper implantável é muito confortável sendo indicado para pacientes que apresentam sintomas muito raramente e não diagnosticados através de outros meios.

Tilt-Test

O Tilt-Test, também chamado de teste da inclinação, é um exame desenvolvido para identificar um tipo de síncope (desmaio) mediado pelo sistema nervoso central, e que acomete pacientes de todas as idades, mas principalmente adultos jovens e adolescentes. Tem sido muito utilizando pelos neurologistas para diferenciar os desmaios dos portadores de crises convulsivas. O exame é realizado a nível ambulatorial, ou seja, sem necessidade de internação. O paciente deverá estar em jejum de pelo menos quatro horas e trazer exames como Holter, ecocardiograma e teste ergométrico, se tiver.

Para realizar o exame o paciente será colocado sobre uma mesa basculante especial que permite avaliá-lo em diversas inclinações (0, 80 e -30 graus). Para segurança, o paciente é fixo à mesa, evitando-se quedas, caso ocorra algum desmaio. Simultaneamente o paciente é monitorado eletrocardiograficamente e através da medida não invasiva da pressão arterial a cada dois minutos. No início do exame será instalado um soro em uma veia periférica do braço por onde serão administradas algumas medicações.

Paciente deitado sobre a mesa basculante especial onde se realiza o exame "Tilt-Test". Há um soro instalado em uma veia do braço direito e um aparelho de medida automática da pressão arterial no braço esquerdo. Sobre o tórax estão os eletrodos do monitor de eletrocardiograma. As faixas azuis garantem a fixação do paciente em caso de perda da consciência.

O exame é realizado em várias etapas, dependendo do caso, podendo chegar até seis etapas. Uma das etapas consiste na administração de uma substância semelhante à adrenalina, utilizada para sensibilizar o exame. Ao final é oferecido um lanche podendo retornar para casa. Todos os dados colhidos durante as diversas etapas do exame são armazenados em um computador e serão processados por um software especialmente desenvolvido, sendo emitido um relatório completo que deverá ser entregue ao médico que solicitou o exame para que o mesmo possa orientar o tratamento.

Avaliação e Programação de Marcapassos

Este item é particularmente importante para os portadores de marcapasso. Depois de implantado, o marcapasso deverá ser avaliado periodicamente. Logo após o implante as avaliações são mais freqüentes e serão determinadas pelo médico que o implantou, dependendo de características próprias de cada paciente e do tipo de marcapasso implantado (em geral, com trinta e sessenta dias). Até o segundo mês, o item mais importante é a avaliação de possíveis rejeições, as quais felizmente, são muito raras atualmente com o uso dos modernos eletrodos e técnicas cirúrgicas. O marcapasso será programado de acordo com a necessidade individual de cada paciente considerando-se sexo, idade, atividade física e a doença de base. Após a fase aguda, as avaliações são geralmente semestrais.


Paciente na sala de avaliação de marcapassos com o eletrocardiograma ligado aos membros e o cabeçote de programação do marcapasso sobre o tórax. À esquerda observam-se os programadores e o monitor do eletrocardiograma computadorizado.

A avaliação é realizada a nível ambulatorial, ou seja, sem a necessidade de internação e é absolutamente indolor. Utiliza-se um programador, que é um computador especialmente adaptado para essa função, específico para cada tipo de marcapasso. Com o paciente deitado numa maca e o eletrocardiograma instalado, colocamos um cabeçote sobre a região em que foi implantado o marcapasso. Através deste aparelho, o programador troca informações com o marcapasso permitindo modificar uma série de parâmetros. Os marcapassos modernos gravam em uma memória interna, dados colhidos no dia-a-dia do paciente e que serão importantes na programação definitiva. Alguns modelos de marcapasso têm uma espécie de Holter interno capaz de identificar arritmias e gravando-as em uma memória, permite ao médico orientar a medicação, a programação e até mesmo solicitar outros exames específicos.

O que muda no marcapasso com a programação?

Quase todos os parâmetros nos marcapassos modernos são programáveis, porém geralmente são modificadas a freqüência de estimulação, a energia utilizada em cada pulso e, quando houver, o sensor ou os sensores são ajustados. O médico deve se preocupar com o consumo da bateria do marcapasso, programando-o da forma mais econômica possível sem comprometer seu funcionamento ou a segurança da estimulação. Com isto, pode-se aumentar a durabilidade da bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente. Atualmente, existem marcapassos sofisticados que utilizam vários eletrodos simultaneamente para estimular as câmaras cardíacas, desenvolvidos para o tratamento da insuficiência cardíaca. A programação desses aparelhos é muito mais complexa, sendo às vezes necessária a realização concomitantemente com o ecocardiograma, obtendo-se o melhor rendimento miocárdico possível.

Outro dado que deve ser rotineiramente avaliado é a condição da bateria, principalmente quando se ultrapassa a garantia do fabricante. O consumo da bateria depende da necessidade de cada paciente, da forma como foi programado, e dos eletrodos utilizados. Quando a energia da bateria atinge um nível crítico, o marcapasso deve ser substituído. Antes de atingir este nível, o médico, baseado nas avaliações anteriores, tem condições de ir orientando o paciente quanto à condição da bateria.

Holter ( Eletrocardiografia dinâmica)

É um exame que consiste na gravação do eletrocardiograma de forma contínua, durante 24 horas ou até 72 horas. O serviço de arritmias do HCor está equipado com gravadores de última geração, totalmente digitais, capazes de gravar em 03 ou até 12 canais simultâneos, sendo aparelhos extremamente pequenos e leves. Além disso, por não possuírem partes mecânicas, não apresentam qualquer ruído, não incomodando mesmo durante o sono. A instalação desses aparelhos é realizada através de eletrodos que são aderidos à pele do paciente (05, 07 ou até 10 eletrodos de acordo com o tipo de exame). Desses eletrodos saem fios que são conectados ao gravador. O paciente deverá permanecer com o aparelho até completar a gravação (24 ou 48 hs de acordo com o pedido médico), mantendo todas as suas atividades habituais (comer, trabalhar, dormir), pois o objetivo é que se possa avaliar uma amostra do comportamento do coração durante o ritmo de vida normal do paciente. O paciente receberá um diário onde deverá anotar as principais atividades do dia e os eventuais sintomas, com os respectivos horários que ocorreram. Ao retornar ao HCor, o gravador será desconectado e toda a gravação armazenada no "Flash-card" (memória do estado sólido) será transferida para um computador, onde um software fará a pré-análise. No serviço de arritmias do HCor, a análise e interpretação do exame é realizada por médicos especializados, sendo em seguida emitido um relatório detalhado o qual deverá ser entregue ao médico que solicitou o exame. Dessa forma, alterações no comportamento do coração poderão ser detectadas, mesmo que não produzam sintomas, possibilitando o tratamento preciso.

O Holter pode ser utilizado para:

  • Avaliar distúrbios do ritmo cardíaco;

  • Avaliar bloqueios cardíacos;

  • Avaliar isquemia transitória (coronariopatia);

  • Avaliar resposta aos medicamentos;

  • Avaliar o comportamento dos marcapassos e desfibriladores;

  • Avaliar o comportamento do coração durante atividades físicas.


Laboratório de análise de Holter. Observam-se os dois equipamentos de análise digital utilizados no HCor.

Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECGAr)

Trata-se de um exame específico para a área de arritmias. Tem a finalidade de detectar os potenciais tardios, ou seja, se o coração do paciente apresenta áreas (mesmo mínimas) comprometidas e capazes de gerar arritmias cardíacas de maior gravidade. Estas áreas comprometidas são freqüentemente encontradas nos pacientes que sofreram um infarto, apresentaram alguma miocardite, Doença de Chagas ou passaram por alguma cirurgia cardíaca. Através do ECGAr é possível "prever" se o paciente tem alta probabilidade de apresentar arritmias ventriculares de alto risco. Os portadores desses potenciais tardios deverão tomar medidas preventivas para não serem surpreendidos por arritmias malignas.

Para realizar este exame, o paciente não precisa de nenhum preparo. É necessário conectar alguns eletrodos adesivos na pele e permanecer deitado em repouso por alguns minutos para que o equipamento faça a aquisição dos sinais cardíacos necessários. Os sinais gravados são transferidos para um computador e tratados por um software específico para posteriormente serem analisados por um médico qualificado, o qual emitirá um relatório com o resultado do exame.


Equipamento utilizado para análise dos potenciais tardios (Eletrocardiograma de Alta Resolução). Na tela do equipamento, visualiza-se o momento da análise do ECGAr no domínio do tempo.

Avaliação e Programação de Desfibriladores

Embora muito semelhante à avaliação dos marcapassos, a avaliação de um desfibrilador implantável é cercada de cuidados especiais associadas a apuradas técnicas de programação. Depois de implantado, o desfibrilador deverá ser avaliado periodicamente. Logo após o implante as avaliações são mais freqüentes e serão determinadas pelo especialista que o implantou, dependendo de características próprias de cada paciente e do tipo de aparelho implantado (em geral, com trinta e sessenta dias). Até o segundo mês se realizam os ajustes necessários ao controle das arritmias, além da avaliação de possíveis rejeições, as quais felizmente, são muito raras atualmente com o uso dos modernos eletrodos e técnicas cirúrgicas. O gerador será programado de acordo com a necessidade individual de cada paciente considerando-se sexo, idade, atividade física, a doença de base e o estudo eletrofisiológico prévio. Após a fase aguda, as avaliações são geralmente semestrais ou na eventualidade da ocorrência de alguma arritmia percebida pelo paciente.

A avaliação é realizada a nível ambulatorial, ou seja, sem a necessidade de internação e é absolutamente indolor. Utiliza-se um programador, que é um computador especialmente adaptado para essa função, específico para cada tipo de desfibrilador. Com o paciente deitado numa maca e o eletrocardiograma instalado, colocamos um cabeçote sobre a região em que foi implantado o aparelho. Através dele, o programador troca informações com o gerador permitindo modificar uma série de parâmetros. Os desfibriladores modernos gravam em uma memória interna, dados colhidos no dia-a-dia do paciente e que serão importantes na programação definitiva. Todos os modelos modernos de desfibriladores têm uma espécie de Holter interno capaz de identificar e gravar as arritmias em uma memória, permitindo ao médico orientar a medicação, a programação e até mesmo solicitar outros exames específicos.

O que muda no desfibrilador com a programação?

Quase todos os parâmetros são programáveis, porém geralmente são modificadas a freqüência de estimulação, a energia utilizada em cada pulso e, quando houver, o sensor ou os sensores são ajustados. Um item muito importante na programação do desfibrilador é o ajuste correto dos parâmetros para as detecções das arritmias. É nesse momento que o médico "ensina" o gerador a reconhecer as arritmias automaticamente. O médico também deve se preocupar com o consumo da bateria do aparelho, programando-o da forma mais econômica possível sem comprometer seu funcionamento ou a segurança da estimulação. Com isto, pode-se aumentar a durabilidade da bateria e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Outro dado que deve ser rotineiramente avaliado é a condição da bateria, principalmente quando se ultrapassa a garantia do fabricante. O consumo da bateria depende da necessidade de cada paciente, da forma como foi programado, dos eletrodos utilizados e do número de vezes que o aparelho foi requisitado para reverter uma arritmia. Quando a energia da bateria atinge um nível crítico, o desfibrilador deve ser substituído. Antes de atingir este nível, o médico, baseado nas avaliações anteriores, tem condições de ir orientando o paciente quanto à condição da bateria e qual é o momento adequado para se efetuar sua substituição.

Ablação por Radiofrequência

Introdução

A ablação por radiofreqüência é o procedimento mais eficiente para o tratamento definitivo das arritmias cardíacas. É realizada através de eletrodos sem a necessidade de abertura do tórax. Dessa forma a recuperação é muito rápida e o paciente pode sair do hospital no dia seguinte. O procedimento é totalmente indolor. Normalmente a ablação é precedida pelo estudo eletrofisiológico e pelo mapeamento dos focos de arritmias, realizados no mesmo procedimento. Com as técnicas e a infra-estrutura atualmente utilizadas pela equipe de arritmias do Hospital do Coração tem-se obtido elevado índice de cura das arritmias.

Qual a sua finalidade?

É o tratamento definitivo com o objetivo de curar as arritmias cardíacas. Desta forma, além de eliminarmos os sintomas e o risco da doença o paciente não mais necessita do uso contínuo de medicamentos.

O que é Ablação por Radiofreqüência Termocontrolada por Computador?

Trata-se de uma microcoagulação feita com energia de radiofreqüência aplicada com eletrodos especiais nos focos das arritmias mapeados pelo estudo eletrofisiológico. Um computador faz o ajuste permanente da quantidade de energia que o aparelho aplica no coração, para que a temperatura na ponta do cateter seja constante e para que não ultrapasse os limites de segurança. A ablação termocontrolada é o método mais seguro de tratar as arritmias cardíacas, de forma definitiva.

Quando é indicada?

A maior parte das arritmias cardíacas pode ser curada com a ablação por radiofreqüência. Desta forma, os pacientes com arritmias de alto risco, os que respondem mal ao uso de medicamentos ou os que necessitam altas doses para controle são os mais beneficiados. As arritmias de baixo risco também podem ser eliminadas principalmente nos casos com alta probabilidade de sucesso. Podem ser tratadas por este método as taquicardias supraventriculares e as taquicardias ventriculares. Extrassístoles freqüentes e sintomáticas também podem ser curadas.

Preparo para a Ablação:

Como a ablação normalmente compreende um estudo eletrofisiológico, o preparo é muito semelhante. Alguns remédios deverão ser suspensos antes do procedimento.

  • Recomenda-se jejum de 6 h.

  • O preparo consta de depilação nas regiões inguinais e torácica, exame pré-operatório básico de sangue e eletrocardiograma.

  • É instalado um soro para administrar medicações endovenosas.

Como é feito?

O paciente é orientado e preparado pela enfermeira da unidade onde ficará internado. No Hospital do Coração, as ablações são realizadas em laboratório especialmente montado no centro cirúrgico, que acrescenta uma enorme e moderna estrutura de suporte garantindo a maior segurança na realização destes procedimentos.

Chegando à sala de cirurgia o paciente é recebido pela equipe médica e de enfermagem, que irão prepará-lo e conectá-lo a vários monitores (polígrafo computadorizado, aparelhos automáticos de medida de oxigênio, gás carbônico, pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória). Serão aplicados medicamentos através do soro previamente instalado. Além da anestesia endovenosa é feita anestesia local. Neste momento o paciente já está dormindo. Através de punções de veias e eventualmente de artérias nas regiões inguinais e infraclaviculares, são introduzidos eletrodos que chegam às cavidades cardíacas guiados por radioscopia (Raios X).

Esses eletrodos captam os sinais gerados pela atividade elétrica do coração, que são registrados em aparelhos especiais. Isto permite que se identifiquem os pontos responsáveis pela origem ou pela manutenção das arritmias. Utilizando-se um eletrodo especial (dotado de termístor e com dirigibilidade externa) se faz a aplicação de radiofreqüência nos locais selecionados. A duração da ablação é variável (aproximadamente duas horas), dependendo de cada caso. Ao término dos procedimentos, é feita compressão no local da punção e aplicado um curativo compressivo sem a necessidade de pontos. Neste momento, utilizando-se medicamentos específicos a anestesia é interrompida e o paciente acorda sendo encaminhado ao seu quarto na companhia dos familiares.


Esquema simplificado da Ablação por Radiofreqüência.

Quais são os riscos?

O estudo eletrofisiológico e a ablação por radiofreqüência são considerados métodos seguros, mas, como todo procedimento médico, eventualmente podem ocorrer algumas complicações. Apesar de se utilizar uma quantidade reduzida de raios X não se recomenda a realização durante a gravidez.

  • Hematoma: Pode aparecer no local onde foram feitas as punções. Normalmente são facilmente resolvidos. Para diminuir a chance de hematomas, o paciente deverá ficar em repouso algumas horas após a ablação.

  • Trombose (coágulo de sangue): Na veia ou artéria onde foram feitas as punções, diante de situações especiais, poderá ocorrer a formação de coágulos no interior desses vasos. Rotineiramente, durante e após os procedimentos, são tomadas medidas para evitar este problema. O uso de anticoncepcionais hormonais, o tabagismo, a idade avançada, o diabetes, dentre outros são fatores predisponentes que necessitam de cuidados adicionais para prevenção deste problema.

  • Infecção: Pelo fato de ser procedimento realizado sem a abertura do tórax, o risco de infecção é muito baixo. Além disto, se a ablação é realizada em centro cirúrgico o risco é ainda muito menor. É muito raro ocorrer infecção no local das punções. Não obstante utiliza-se freqüentemente um antibiótico profilático. Atenção normal com o curativo complementa os cuidados necessários.

  • Bloqueios: Em casos raros, a via anormal ou o foco responsável pela arritmia pode estar muito próximo do sistema normal de condução. A eliminação desta via anormal ou foco poderá gerar certo risco de lesão do sistema normal, provocando algum tipo de bloqueio transitório ou permanente. Dependendo do bloqueio, poderá vir a ser necessário o implante de um marcapasso. Nestes casos especiais o médico, certamente, irá discutir estes riscos com o paciente. Em casos de dúvidas, não hesite em falar conosco para abordar este assunto.

Orientações adicionais após o procedimento

As punções não requerem pontos, apenas um curativo compressivo no local é suficiente. O paciente retorna para o quarto acordado permanecendo em repouso absoluto com a perna imobilizada por 4 a 6 horas. A alimentação é liberada em algumas horas. A pressão sangüínea, o pulso e o local do curativo são examinados atentamente pela enfermagem.

Na alta hospitalar

O paciente será orientado pela enfermeira quanto aos cuidados com o local da punção, não havendo necessidade de refazer o curativo. A região deve ser lavada com água e sabão mantendo-a sempre seca e limpa. Em alguns casos, serão receitados alguns medicamentos, inclusive antiarrítmicos. O retorno ao trabalho geralmente ocorre dentro de três dias a uma semana. O paciente recebe um relatório completo contendo as informações sobre tudo o que foi realizado, inclusive com fotos dos locais do coração que foram tratados.

Retorno ao médico que indicou a ablação

Após a ablação, o paciente deverá retornar ao médico que solicitou o procedimento, levando o relatório emitido ao final do mesmo. O médico que encaminhou o caso deverá manter o controle clínico baseado nas informações do relatório. A maioria dos pacientes sente "ameaças" de taquicardias até o segundo ou terceiro mês após a ablação (é a chamada "síndrome pós-ablação"). Isto não é preocupante devendo desaparecer naturalmente.

Dependendo do tipo de arritmia e o local tratado, em 2% a 5% dos casos, a arritmia poderá voltar após a ablação. Nestes casos, freqüentemente uma aplicação complementar de radiofreqüência resolve definitivamente o problema. Sempre que possível é fundamental que se realize um eletrocardiograma durante a arritmia. Isto é importante, pois eventualmente outras arritmias podem estar sendo as responsáveis pela suspeita de recorrência.


Esquema mostrando a abordagem necessária para realização da Ablação da Fibrilação Atrial por via endocárdica.

O serviço de Arritmias Dr. Pachón montou no HCor um setor específico para diagnóstico e tratamento da Fibrilação Atrial.

Implante de Marcapasso Cardíaco Definitivo

Os marcapassos cardíacos são pequenos dispositivos implantáveis capazes de monitorar o ritmo cardíaco e estimular o coração, impedindo que a freqüência cardíaca se reduza abaixo de determinados limites. Atualmente existem muitos modelos diferentes de marcapassos aplicáveis para cada tipo de paciente. Mesmo os marcapassos convencionais sofreram enorme avanço nos últimos anos incorporando funções capazes de devolver ao paciente condição de vida muito semelhante às do indivíduo normal. Para que o paciente se beneficie de todos os recursos disponíveis, é necessário realizar periodicamente a programação do marcapasso.

O serviço de arritmias do HCor dispõe de médicos especialistas em marcapassos para realizar os implantes. O procedimento é realizado com anestesia (sedação endovenosa) permitindo que o implante seja totalmente indolor. As salas de cirurgia são isoladas, o ar é bacteriologicamente filtrado e o fluxo é laminar, praticamente eliminando o risco de infecções. Durante a cirurgia são implantados eletrodos especiais no coração, os quais chegam até ele através das veias. Os eletrodos são posicionados em locais pré-definidos e guiados através de equipamento de Raios X. O número de eletrodos implantados depende de cada caso e é definido pelo médico que vai implanta-lo juntamente com o médico clínico. O marcapasso é conectado aos eletrodos já implantados e testados, ficando sob a pele geralmente da região subclavicular direita ou esquerda. A pequena abertura na pele é fechada por pontos intradérmicos reabsorvíveis, dispensando a necessidade da retirada de pontos e deixando uma cicatriz quase invisível. Após o implante o paciente é acordado e levado ao quarto não sendo necessária a UTI.


Visão de um marcapasso moderno (frente- A e costas – B) após retirado o seu encapsulamento de titânio. Nota-se o circuito eletrônico, a bateria, a bobina de telemetria e os "chips" montados em multicamadas. O peso total do aparelho é de apenas 26 gramas.

Implante de Marcapasso Ressincronizador

Alguns pacientes em decorrência de diversos fatores (infarto, Doença de Chagas, Miocardites etc.) apresentam um quadro conhecido como insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Clinicamente o paciente apresenta cansaço fácil, falta de ar, inchaço nas pernas e falta de disposição. O Raio X do tórax mostra dilatação do coração, o Ecocardiograma confirma a dilatação e mostra a redução da capacidade contrátil do músculo cardíaco e o eletrocardiograma geralmente mostra bloqueios no sistema elétrico do coração. Normalmente estes sintomas respondem bem inicialmente ao tratamento clínico, porém, nos casos em que não se obtém boa resposta, existe a possibilidade do implante de um marcapasso especial chamado de ressincronizador. É necessária uma avaliação criteriosa para decidir qual paciente realmente se beneficia desse tratamento. Nos casos selecionados, observa-se uma importante melhora clínica com redução do inchaço, do cansaço e aumento da capacidade física, além da diminuição dos remédios em muitos casos.

A equipe de arritmias do HCor realiza o implante deste tipo de marcapasso nos pacientes após criteriosa avaliação. A cirurgia é realizada com anestesia geral e os eletrodos (2, 3 ou até 4) são implantados no coração guiados pela scopia (Raio X). Alguns desses eletrodos são implantados dentro de veias específicas do coração para melhorar o rendimento do músculo, sendo necessário equipamento especial para este implante.


Esquema do implante de marcapasso multisítio bifocal direito. Esta técnica de implante foi idealizada pelo Dr. Pachón.

Implante de Cardioversor/Desfibrilador

O Cardioversor/desfibrilador (CDI) é um equipamento implantável totalmente automático, capaz de detectar arritmias graves e trata-las imediatamente através de estímulos elétricos. Quando o coração fica lento, o CDI funciona como se fosse um marcapasso convencional, corrigindo a bradicardia. Se o paciente apresenta uma aceleração anormal do batimento cardíaco (taquicardia) o CDI inicia protocolos de reversão de acordo com a programação específica definida pelo médico eletrofisiologista. Dependendo da gravidade da arritmia o CDI pode utilizar estímulos de baixa energia ou de alta energia corrigindo-a imediatamente. O CDI evita que o paciente tenha que ir ao pronto socorro para reverter a arritmia e, nos casos mais severos evita a morte súbita. Os pacientes que se beneficiam deste equipamento são criteriosamente avaliados pela equipe de arritmias antes do implante, sendo decidido o modelo indicado para cada caso e a programação do aparelho. Normalmente estas decisões são tomadas baseadas em estudo eletrofisiológico intracardíaco.

No HCor, o serviço de arritmias implanta esse tipo de aparelho com anestesia geral, sendo que o paciente permanece na UTI por 24 horas após o implante. Não é necessária a abertura do tórax e o paciente recebe alta hospitalar 48 a 72 horas após a cirurgia.

Implante de Cardioversor/Desfibrilador Ressincronizador

O Cardioversor/Desfibrilador Ressincronizador (CDIR) é um equipamento que incorpora um marcapasso ressincronizador e um desfibrilador no mesmo aparelho. É indicado nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e risco de morte súbita por arritmias (ou que foram recuperados de morte súbita ou de alguma arritmia grave). Da mesma forma que o desfibrilador e o ressincronizador, os pacientes que se beneficiam deste aparelho passam por criteriosos exames elaborados pelos especialistas para definir o modelo e a programação do equipamento que é individualizada para cada paciente.

A cirurgia para implante é realizada com anestesia geral e a recuperação é feita na UTI. A permanência hospitalar varia de acordo com o quadro clínico do paciente. Após o implante, é necessário realizar a programação do aparelho a qual é individualizada para cada paciente, e, embora seja muito confortável (feita por telemetria), é complexa pois envolve centenas de variáveis as quais têm que ser analisadas separadamente, e por isso mesmo só pode ser feita por um especialista. As medicações em uso são também ajustadas de acordo com as orientações do médico clínico do paciente.



Raio X em OAE de portador de desfibrilador com ressincronizador (C). Observar a presença de eletrodos nos ventrículos direito, esquerdo e no átrio direito. O eletrodo do ventrículo direito tem as placas de desfibrilação (A e B) acopladas.

 

Fonte:

 

http://www.hcor.com.br/index.asp?Fuseaction=Conteudo&Menu=14,0,0,0&ParentID=14&Materia=525#estudo_eletro

 


 


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