Introdução
O seguimento de mulheres portadoras de cardiopatias na idade fértil exige orientação quanto ao planejamento de gravidez e aplicação de métodos de contracepção com objetivo de reduzir a morbiletalidade materno-fetal no ciclo gravídico-puerperal. Deve-se sempre lembrar que o risco de uma gestação numa portadora de cardiopatia é freqüentemente maior que o uso de método contraceptivo. De modo geral, a iniciativa da anticoncepção é do casal, contudo em mulher portadora de doença cardíaca, esta proposta passa a ser do médico, pois tanto a gravidez como o uso do contraceptivo representam situações de risco cardiovascular. O planejamento familiar da mulher cardiopata deve ser baseado na avaliação dos fatores intrínsecos do casal, fatores relacionados a cardiopatia e os referentes aos contraceptivos.
Fatores Intrínsecos do Casal
Os Fatores intrínsecos do casal incluem a idade, paridade, número de filhos vivos, modo de vida, tolerância a métodos anticoncepcionais prévios e estado psíquico. Além disso, devem ser lembrados os fatores de risco de doenças cardiovasculares: fumo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e história familiar. De modo geral, tem-se tendência a reduzir a prole de pacientes cardiopatas, abreviar o período de uso de métodos reversíveis, em função da pior qualidade de vida e menor sobrevida destas mulheres.
Fatores Relacionados à Cardiopatia
No estudo destas, deve ser considerado o diagnóstico anátomo-funcional da cardiopatia, a fase clínica da história natural da cardiopatia e a terapêutica necessária para cada caso específico, incluindo uso de anticoagulantes e procedimentos diversos. Esta análise permitiu selecionar alguns grupos de acordo com a morbiletalidade materna no ciclo gravídico-puerperal, que varia desde situações clínicas onde a gestação representa pequeno risco e recebe orientação similar à da mulher normal até situações de risco, proibitivo de gravidez. Cardiopatia de alto risco – associada a morbiletalidade materno-fetal que atinge 50% a 70%, incluindo síndrome de Eisenmenger, cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas cirurgicamente, aneurisma de aorta, síndrome de Marfan, cardiomiopatias com disfunção miocárdica incluindo infarto do miocárdio prévio, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva importante, hipertensão arterial pulmonar (idiopática ou esquistossomótica). Cardiopatia de risco intermediário – associada a morbiletalidade materno-fetal não acima de 30%, tais como prótese valvar metálica, cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica, valvopatia reumática do tipo estenóica (estenose mitral e estenose aórtica), ardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica, doença ateroesclerótica. Cardiopatia de risco aceitável – prolapso de valva mitral com insuficiência mitral ou arritmia cardíaca, cardiopatias congênitas sem repercussão hemodinâmica, valvopatia reumática do tipo insuficiência (insuficiência mitral e aórtica), arritmia cardíaca em coração anatomicamente normal. Deve-se acrescentar a estes três grupos algumas situações clínicas que independem do tipo de lesão cardíaca e limitam a concepção ou desenvolvimento adequador da gestação, tais como: fibrilação atrial crônica, classe funcional (CF (NYHA) III/IV, biopróteses com alteração estrutural, lesões cardíacas com necessidade do uso de fármacos com ação teratogênica. Ademias, certas cardiopatias podem representar possibilidade de transmissão de cardiopatia congênita, doença de Chagas e síndrome de Marfan.
Fatores Referentes ao Método Contraceptivo
A escolha do contraceptivo exige a integração de eficácia tolerância, aceitação e inocuidade do método com o tipo de cardiopatia. Neste aspecto, em pacientes portadoras de cardiopatias de alto risco a recomendação é a contracepção irreversível, esterilização definitiva, através da laqueadura tubária. As portadoras de cardiopatias de risco intermediário ou aceitável são beneficiadas pelo uso de contraceptivos reversíveis. Ao se optar pelo método, deve-se considerar a motivação da mulher sua capacidade de escolha e de uso correto do contraceptivo. Os efeitos cardiovasculares de contraceptivos reversíveis como hipercoagulabilidade, hiperlipidemia, retenção hídrica, hipertensão arterial e infecção têm sido motivo de restrição, nem sempre justificada, à prescrição para portadoras de cardiopatias. Complicações trombóticas e relacionadas a aterosclerose têm sido atribuídas aos componentes estrogênico e progestagênico dos anticoncepcionais hormonais.
Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)
Na última década, a redução da concentração de estrogênios de 150µg para 20µg bem como do progestogênio, além de modificações estruturais na composição, resultaram nas pílulas de Quarta geração com risco cardiovascular muito reduzido, próximo ao da não usuária de anticoncepcional. Assim, os anticoncepcionais orais com 20-30µg de etinil estradiol associado a 75µg de gestodene ou 150µg de desogestrel apresentam baixo índice de falha (0,3 a 0,4 por 100 mulheres/ano), com percentual de aceitação cerca de 2,5 vezes superior ao dos contraceptivos hormonais prévios, sendo portanto método admissível para certo número de portadoras de cardiopatias. Contudo, o uso de AHCO em mulheres cardiopatas tem sido a 11,5% de elevação de pressão arterial, taxa quase três vezes superior à faixa de 0-4,5% registrada em mulheres normais, com subsequente normalização dos níveis tensionais após a suspensão do método. O AHCO pode ser utilizado na maioria das mulheres cardiopatas, excetuando-se as que apresentam risco de tromboembolismo, tais como:
- Cardiopatia congênita cianótica;
- Hipertensão arterial pulmonar;
- Doença coronária ateroesclerótica ou antecedentes tromboembólicos;
- Valvopatias com fibrilação atrial;
- Hipertensão arterial sistêmica grave e cardiopatias que necessitam uso de anticoagulante.
Contracepção Injetável
Outro anticoncepcional hormonal a ser considerado é o acetato de medroxiprogesterona (150mg) na forma de depot a cada 90 dias, que apresenta efeito inibitório na proliferação endométrio, tornando o endométrio artrófico: inibindo a ovulação e tornando o muco cervical hostil. De modo geral, os progestogênios injetáveis têm alta eficácia (índice médio de falha de 0,3-0,4 por 100 mulheres/ano) e não apresentam efeitos cardiovasculares na coagulação e no metabolismo lipídico. No entanto, seu uso pode levar a efeitos colaterais menores, manifestados por ganho de peso, amenorréia, cefaléia, motivando percentual não desprezível de abandono do método. De modo geral, o uso do injetável trimestral tem sido recomendados para a quase totalidade das cardiopatias. O injetável mensal, além do derivado progestogênico, apresenta em sua composição estrogênio natural que não interfere no perfil lipídico e de hidratos de carbono, além de aumentar a fibrinólise, diminuindo o risco trombogênico. Ausência de hipertensão arterial e ganho de peso, acrescido à sua alta eficácia e ótima tolerabilidade, motivam seu uso cada vez maior em cardiopatas.
Dispositivo Intra Uterino (DIU)
O DIU é o método de contracepção permanente, reversível, de baixo custo e eficaz (índice de falha de 0,5-1,0/100 mulheres/ano). É essencial ter em mente que as modificações estruturais do DIU e cuidados na inserção contribuíram para minimizar a incidência de complicações. Seu uso não está associado a alterações metabólicas e de coagulação. Contudo, sua utilização deve ser limitada perante situações cardiológicas que se associam a sangramento ou endocardite infecciosa, tais como:
- Cardiopatias congênitas não operadas;
- Doença valvar reumática;
- Próteses valvares;
- Prolapso de valva mitral com isuficiência;
- Doenças cardiovasculares que necessitam do uso de anticoagulante;
- Antecedentes de endocardite infecciosa.
A antibioticoprofilaxia no momento da inserção do DIU é controversa e os dados sócio-econômicos e promiscuidade sexual são os principais fatores de risco para a infecção associada ao DIU. Na portadora de cardiopatia, níveis, mesmo reduzidos de infecção, inspiram preocupação perante o risco de endocardite infecciosa. Por este motivo, recomenda-se a antibioticoprofilaxia, com Ampicilina – 2,0g EV associada a Gentamicina 1,5mg/kg/peso – 1 hora antes da inserção.
Outros Métodos
Os métodos de barreira e comportamentais não têm contra-indicação intrínseca, mas deve-se considerar a menor eficácia e o risco de uma gravidez conseqüente. A ligadura tubária deve obedecer parâmetros criteriosos de avaliação de risco cardiológico e dos métodos reversíveis e deve ser analisada com o casal, por se tratar de métodos contraceptivo definitivo. Para as portadoras de cardiopatias de alto risco, deve ser motivada a ligadura tubária, independente da prole. A possibilidade de vasectomia deve ser considerada, desde que seja decisão do casal, após esclarecimentos da evolução natural da cardiopatia da mulher.
Conclusões
O advento dos novos anticoncepcionais hormonais e do atuais dispositivos intra-uterinos tem permitido a segurança da anticoncepção através dos métodos reversíveis, em portadoras de cardiopatias. Portanto, a proibição da contracepção reversível não mais se justifica em nossos dias.
