Avaliação durante o recrutamento
Durante o recrutamento, é feita a avaliação da reserva ovariana. Tem sido utilizados para esta finalidade a medida da concentração plasmática de FSH, realizada no terceiro dia do ciclo menstrual, e a ultra-sonografia, realizada entre o terceiro e quinto dias do ciclo. Estas avaliações, que refletem a reserva ovariana, estão esquematizadas na figura abaixo.
Hormônios: a dosagem de FSH plasmático, entre o primeiro e quinto dias do ciclo (preferentemente no terceiro), tem sido a forma escolhida para a avaliação da reserva ovariana. Quanto mais alto este valor, menor a reserva ovariana, uma vez que a existência de poucos folículos é compatível com baixas quantidades de substâncias inibidoras do FSH (inibina e estradiol). As hiperprolactinemias podem ser evidenciadas pela dosagem de prolactina plasmática, no mesmo período.
Ultra-sonografia: a observação dos ovários no período de recrutamento, por meio da ultra-sonografia transvaginal, mostra o número de folículos pequenos (menores que 10 mm) presentes no parênquima ovariano. Quanto maior este número, maior a reserva ovariana. O exame pode ser executado entre o terceiro e quinto dias do ciclo.
A presença, na ultra-sonografia, de pelo menos um folículo com diâmetro maior que 10 mm no oitavo ou nono dia do ciclo, é em geral indicativa da ocorrência da seleção. Este folículo, na maioria das vezes, é o dominante, e seguirá crescendo até atingir o diâmetro pré-ovulatório (mais de 18 mm).
A ultra-sonografia também permite a medida da espessura e do aspecto do endométrio que, no início da seleção, apresenta aproximadamente 5 mm de espessura, e um aspecto de triplo-halo.
Avaliação durante dominância folicular e ovulação
A avaliação do desenvolvimento do folículo dominante e a da ovulação, pode ser feita por meio de parâmetros cujas propriedades variam durante o ciclo, de modo sincrônico às variações dos níveis plasmáticos de estradiol (muco cervical) ou da progesterona (temperatura basal). Esta avaliação também pode ser feita através de dosagens hormonais e ultrassonografia.
Temperatura basal: aumenta sob influência da concentração de progesterona plasmática. A medida diária da temperatura basal da mulher (basal body temperature - BBT), para evidenciar este fato, deve ser verificada todos os dias, inciando no primeiro dia do ciclo. A preferência é pelas medidas oral ou retal (menor variação que a axilar), realizadas pela imediatamente após despertar, antes de qualquer atividade. A temperatura basal da mulher é influenciada pela progesterona que, por ação (provavelmente indireta, através de interleucinas) nos centros bulbares termorreguladores, faz com que a temperatura do corpo da mulher aumente discretamente (0,3 a 0,5ºC em média). Supõe-se então que, havendo progesterona, deve haver corpo lúteo proveniente de um folículo cuja granulosa luteinizou após a ovulação.
Existem, no entanto, pacientes em que o folículo se luteiniza sem ter ovulado (luteinized unruptured follicle - LUF), condição em que também haverá aumento de temperatura. Quando a curva apresenta uma elevação no período peri-ovulatório ela é chamada bifásica e compatível com ovulação. Em 20% das mulheres com curva monofásica, demonstra-se ovulação por outros meios. Portanto, para efeito prático, deve-se considerar a curva bifásica como indicativa de ovulação; a curva monofásica indica a necessidade de avaliação da ovulação por meio de outros recursos. O aumento da temperatura basal, em 80% das pacientes que ovulam, estará compreendido no intervalo entre 2 dias antes e dois dias depois da ovulação, não sendo portanto um método adequado para determinação mais precisa do dia em que a ovulação acontece.
Muco cervical: a secreção mucosa das células da endocérvice, preenchendo todo o canal endocervical, forma uma barreira que impede a entrada de substâncias estranhas (especialmente agentes infecciosos) para dentro dos genitais femininos. No entanto, esta barreira deve tornar-se permeável à penetração pelo espermatozóide no período peri-ovulatório, sem o que a fertilização não seria possível. A alternância entre as funções de proteção e de permeabilidade ao espermatozóide ocorre em virtude de variações cíclicas de
algumas propriedades do muco cervical, sensíveis à ação do estradiol. Essas propriedades são:
volume: o volume de muco secretado pelas glândulas endocervicais aumenta sob estímulo estrogênico, atingindo o máximo no período peri-ovulatório;
viscosidade: o aumento do estradiol faz diminuir a viscosidade do muco, que é mínima no período peri-ovulatório;
elasticidade: aumenta por ação do estradiol, sendo máxima no período peri-ovulatório. Esta propriedade é verificada da seguinte forma: uma parte do muco é colocado entre lâmina e lamínula. Eleva-se delicadamente a lamínula: o muco permanece aderido à mesma até uma certa altura, quando ocorre ruptura. Esta altura mede a elasticidade do muco.
cristalização: o muco é colocado em lâmina de microscopia e deixado desidratar. A ausência de cristalização mostra pouca ação estrogênica. A cristalização com aspecto de folhas de samambaia denota boa ação estrogênica e, portanto, maior concentração deste esteróide no plasma.
celularidade: é a contagem do número de leucócitos existentes no muco cervical por campo de 400 aumentos. Espera-se que, enquanto o muco execute sua função protetiva, este número seja alto. Assim, no período peri-ovulatório, o número deve ser baixo a ponto de não criar uma eventual barreira imunológica a entrada do espermatozóide. Para cada uma destas propriedades é atribuido um número, conforme mostra a figura. A soma de todos estes números é chamada escore cervical. No ciclo normal, o escore aumenta progressivamente durante a dominância folicular, com o aumento do estradiol, atingindo o máximo próximo à ovulação. Este escore máximo ocorre, em 80% das pacientes, no intervalo compreendido entre 1 dias antes e 1 dia depois da ovulação, sendo portanto mais sensível que a temperatura basal. O escore cervical perde a sua finalidade na presença de endocervicites, cauterizações prévias, defeito nos receptores de estradiol do endocérvice e outras. Da mesma forma, nas pacientes anovulatórias crônicas, o escore pode ser alto sem que isto signifique ovulação. Dosagens hormonais: as dosagens de LH e estradiol podem ser utilizadas como indicadoras de ovulação. Com o crescimento do folículo dominante, a concentração plasmática de estradiol tende a aumentar. A demonstração deste aumento pode ser feita pela diferença entre duas dosagens de estradiol: uma entre o primeiro e quinto dias do ciclo (preferentemente no terceiro) e outra feita entre o 10° e 12° dia do ciclo (no ciclo ideal de 28 dias).
No período peri-ovulatório, a concentração plasmática de estradiol é máxima e, com o pico de LH, se reduz rapidamente para depois aumentar novamente. Estas alterações (máximo-queda-elevação) são indicativas de presença de pico de LH e, presumivelmente, de ovulação.
Ultra-sonografia: é, atualmente, o método mais utilizado.
Através da utilização de transdutor transvaginal, é possível determinar o aumento do diâmetro folicular e as variações na espessura e aspecto do endométrio. A imagem ultra-sonográfica do folículo dominante é hipoecóica, em virtude do líquido que preenche o antro. Seu diâmetro aumenta progressivamente durante este período, até atingir mais que 18 mm. Na ovulação, a imagem do folículo torna-se hiperecóica e de contorno irregular. Em seguida, com a invasão vascular da granulosa, a ecogenicidade se torna quase indistinta da do ovário. O endométrio, por estímulo estrogênico, tem sua espessura aumentada progressivamente neste período, tendo um aspecto descrito como de triplo halo. Na ovulação, e sua espessura se aproxima de 10 mm e, após a ovulação, em geral a espessura se mantém ou aumenta pouco, e seu aspecto passa a hiperecóico, mantendo-se assim até o final do ciclo.
Implantação
Após a ovulação, o folículo se torna corpo lúteo, que sintetiza estrógeno e progesterona. Esta última é tida como responsável por alterações endometriais, que preparam este tecido para a implantação. Nesta etapa, são avaliadas a concentração plasmática de progesterona e a morfologia do endométrio, através de biopsia.
Progesterona: enquanto o estradiol atua, nas células do endométrio, induzindo a proliferação celular e a síntese de receptores de estradiol e de progesterona, esta última inibe a ação estrogênica nas células, de forma que a proliferação virtualmente cessa. Ocorre então um predominio de síntese e posterior secreção de glicogênio pelas células glandulares, criando-se assim o padrão secretor do endométrio, típico da fase lútea. Os valores máximos da concentração plasmática de progesterona ocorrem entre o 6° e 8° dias após a ovulação, e este é o intervalo onde deve ser dosada. Seu valor de referência normal é de mais que 10 pg/ml.
Endométrio: as modificações no seu padrão histológico, durante a fase lútea do ciclo menstrual, são conhecidas e bem descritas, havendo uma associação entre o dia da fase lútea e o aspecto histológico esperado para o endométrio normal. Desta forma, a comparação da histologia do tecido colhido da paciente, com o padrão descrito, permite avaliar o seu grau de maturidade. Se o material colhido exibir mais de dois dias de atraso em relação ao normal, será caracterizado como imaturo (fora de fase). Se o atraso de maturação ocorrer na vigência de progesterona plasmática baixa, então o diagnóstico se volta para o corpo lúteo e sua capacidade de esteroidogênese. Se a concentração for normal, o defeito é do endométrio, e pode ter várias origens (insuficiência de receptores hormonais; dificuldade circulatória que impede a chegada de hormônios, como no útero bicorno, miomas submucosos e outras malformações; sinéquias uterinas; etc). A colheita do material pode ser realizada entre o sexto e o oitavo dias do período pós-ovulatório, período adequado para a implantação do embrião.
