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 Familiar tipo II é a mais comum das hiperlipoproteinemias, podendo apresentar-se nas formas homozigóticas (mais grave) e heterozigótica (mais comum). Ambos tipos são aparentemente herdados de traços autossômicos dominantes e podem ocorrer em diferentes membros de uma mesma família. Na forma homozigótica da doença, ocorre uma completa ausência de receptores LDL (ou defeito estrutural destes) que resulta na incapacidade das células de absorver estas lipoproteínas (Fig.1). Por isso, os homozigotos apresentam níveis plasmáticos de LDL-colesterol 3 a 5 vezes maiores que o normal. As conseqüências aparecem inevitavelmente desde a infância, surgindo xantomas tuberosos e tendinosos, arcus corneae, doença coronária prematura, etc.. A morte por infarto do miocárdio geralmente ocorre antes dos 30 anos de idade.
Na forma heterozigota da doença, as células do indivíduo apresentam a metade dos receptores, o que resultará numa concentração plasmática de LDL-colesterol, em média, duas vezes o valor normal. As conseqüências são menos graves, mas a aterosclerose lentamente poderá se instalar e resultar nos infartos que geralmente acomentem estes pacientes, após os 40 anos de idade.
A arteriosclerose é uma degeneração e endurecimento das paredes das artérias , capilares e veias, devidos a uma inflamação crônica a qual resulta na formação de tecido fibroso. Ela pode ter diversas etiologias, incluindo defeitos na membrana basal. A arterosclerose é um tipo de arteriosclerose, a qual envolve especificamente um acúmulo (na íntima arterial) de placas de lipídeos, os quais sofrem calcificação. Os esteres de colesterol e outros lipídeos são depositados no tecido conjuntivo das paredes arteriais. É importante notar que aterosclerose é um subtipo de arteriosclerose e que os dois não são sinônimos.
Diabetes mellitus, nefrose lipídica, hipotireoidismo e outras manifestações hiperlipêmicas, nos quais os níveis de LDL e VLDL estão elevados, podem conduzir à arterosclerose. Também a obesidade, a pressão sangüínea elevada, os hábitos sedentários, o tabagismo e o estresse podem desempenhar um papel relevante no desenvolvimento da arterosclerose. Todas estas disfunções são consideradas como fatores de risco e necessitam de cuidados especiais.
Vemos que a arterosclerose (quando ocorre nas artérias coronárias ou cerebrais, podendo resultar em infartos graves e em morte) é decorrente, principalmente, da hipercolesterolemia, a qual significa uma elevação do colesterol na corrente sangüínea. Torna-se evidente que a espécia humana ainda não desenvolveu um mecanismo eficiente para transportar este lipídeo na corrente sangüínea, e isso tem resultado em sérios transtornos.
O colesterol é um lipídeo da classe dos esteróides, componente das membranas plasmáticas das células animais e precursor dos sais biliares e dos hormônios esteróides (hormônios masculinos, femininos e do córtex da supra-renal). Ele pode ser adquirido através da dieta (alimentos de origem animal) ou ser sintetizado pelas nossas células, principalmente do fígado e do intestino delgado.
A síntese do colesterol ocorre através de várias reações citoplasmáticas, as quais consomem um gasto considerável de substrato (18 moles de Acetil-CoA), de energia (36 moles de ATP) e de equivalentes redutores (16 moles de NADPH) por mol de colesterol sintetizado. O mecanismo biossintético é regulado pela enzima HMG-CoA redutase através de repressão genética ou da modificação covalente, exceto em relação ao intestino delgado. A enzima pode sofrer estes efeitos a partir do colesterol captado da dieta, pela ingestão calórica, certos hormônios e ácidos biliares. O colesterol proveniente da dieta chega ao fígado a partir de quilomicrons remanescentes, e daí provoca a inibição da síntese da enzima da HMG-CoA redutase por repressão genética, diminuindo com isso a síntese endógena. Dois outros mecanismos inibitórios da síntese do colesterol têm sido reportados: um ocorre nas glândulas endócrinas que sintetizam o esterol, tais como ovário e córtex adrenal, sendo mediado pela lipoproteína HDL; o segundo ocorre nos outros tecidos, sendo mediado pela LDL. Nas células hepáticas, a alta ingestão calórica propicia uma super oferta dos precursores Acetil-CoA, ATP e NADPH, os quais podem “empurrar” o processo biossintético. Já o jejum diminui a síntese por reduzir a disponibilidade desses precursores, além da enzima HMG-CoA redutase ser fosforilada pela proteína quinase, a qual é ativada pelo AMPc que tem sua síntese aumentada no jejum, um mecanismo acionado pelo glucagon, que é liberado em maior quantidade durante o estado citado acima. Outros hormônios também influenciam a síntese de colesterol pelo fígado. Os efeitos recaem na atividade da redutase, provavelmente por controle da produção da enzima ou por modificação covalente semelhante ao mecanismo ativado pelo glucagon. Insulina e T3 aumentam a atividade da enzima, enquanto cortisol e estrógeno a diminuem.
O colesterol sintetizado ou da dieta, sendo uma molécula insolúvel em água, antes de deixar os hepatócitos, deve ser incorporado nas lipoproteínas VLDL (lipoproteína de densidade muito baixa). Estas, na corrente sangüínea, recebem as apoproteínas E e C2 das HDL (lipoproteína de densidade alta), e, ao passar pelos capilares dos tecidos periféricos, são transformadas em IDL (lipoproteína de densidade intermediária), depois, em LDL. Os receptores de LDL |
desempenham um importante papel na manutenção dos níveis plasmáticos de colesterol-LDL.
Em indivíduos normais, aproximadamente metade das IDL retornam ao fígado através dos receptores LDL por endocitose (LDL e IDL contêm apoproteínas que ligam-se especificamente aos receptores LDL), e os remanescentes IDL são convertidos em LDL. Portanto, a concentração sérica das LDLs depende da velocidade de remoção não só delas, mas também da remoçãodas IDLs e do número de receptores LDLs funcionais da superfície hepática e das outras células. Calcula-se que existam aproximadamente 1500 receptores por célula, os quais estão distribuídos desigualmente na superfície celular, estando agrupados em regiões especializadas em endocitose. Após ligação com LDL, a região da membrana contendo o complexo receptor-lipoproteína invagina-se , migra através do citoplasma celular e funde-se aos lisossomos. A LDL é degradada nestas organelas e os ésteres de colesterol hidrolisados pela colesterol esterase lisossômica. O colesterol liberado é resintetizado a éster dentro da célula e pode inibir a produção da redutase dentro de poucas horas, diminuindo, com isso, a síntese do colesterol intracelular. Células normais geralmente estão inibidas devido aos receptores LDL de alta afinidade estarem saturados em concentrações baixas de LDL. Dados adicionais sugerem que as células intestinais (as quais também podem responder substancialmente pelos níveis de colesterol plasmático) não exibem o mecanismo de controle demonstrado pelas células hepáticas. Dessa maneira, fechamos a síntese, a regulação, o transporte e a captação do colesterol. A hipercolesterolemia provavelmente é resultante de falhas em um ou em mais desses processos.
O tratamento da hipercolesterolemia é baseado em algumas estratégias, uma vez que o colesterol sangüíneo pode ser influenciado pela dieta e por drogras hipocolesterolêmicas. O primeiro passo é a restrição dietética do colesterol (menos de 300 mg/dia). Sabe-se que a ingestão de uma dieta rica em colesterol poderá causar uma elevação deste na corrente sangüínea de maneira semelhante à hipercolesterolemia familiar. O colesterol chega ao fígado através dos quilomicrons remanescentes e reprime a síntese de receptores LDL; daí, ocorre aumento das lipoproteínas LDLs resultante da queda da captação de IDL e de LDL. Com isso, uma redução moderada da concentração do colesterol plasmático (10 a 25%), quase sempre, pode ser alcançada por redução da captação de colesterol ingerido. Atualmente, recomenda-se que pacientes que possuem níveis elevados de colesterol plasmático tenham uma dieta mais pobre em colesterol, e isso deverá ser uma conduta desde a infância.
A utilização de drogas hipocolesterolêmicas tem apresentado resultados satisfatórios na redução da hipercolesterolemia. O colesterol é o precursor dos sais biliares e, quantitativamente, esta conversão é a mais importante via de excreção do colesterol nos mamíferos. Os sais biliares são sintetizados pelo fígado e secretados no duodeno, onde atuam como agentes emulsificantes dos lipídeos, importante para a absorção destes, mas também são essenciais para a solubilização do material lipídico hidrolisado (formação de micelas) crucial para a absorção. Um eficiente sistema de reciclagem desses sais propicia o seu retorno ao fígado (cerca de 95%). Essa reciclagem pode ser quebrada pela utilização de resinas de troca iônica (resina+ Cl- a qual troca Cl- por sais biliares-), colestiramina ou hidrocloreto de colestipol, a qual forma um complexo resina-sal biliar, não absorvível e facilmente eliminado nas fezes. Também, a presença de fibras na alimentação poderá desempenhar papel semelhante. Isso interrompe a reciclagem enterohepática e conduz ao aumento do catabolismo do colesterol com o objetivo de repor a perda de sais biliares. O conseqüente decréscimo do nível sérico de LDL induz a síntese de receptores LDL (exceto na hipercolesterolemia familiar). Infelizmente, a queda do colesterol plasmático também induz a síntese da enzima HMG-CoA redutase, a qual eleva a biossíntese do colesterol, resultando numa queda de apenas 15% a 20% do nível sérico do lipídeo.
O tratamento com inibidores competitivos da HMG-CoA redutase (compactin e lovastatin), substâncias semelhantes ao mevalonato, o qual é um modulador negativo da enzima , poderá também reduzir a biossíntese do colesterol. Estas substâncias têm sido utilizadas na clínica, com boa aceitação. A queda do colesterol plasmático induz a síntese de receptores LDL, e o nível sérico deste poderá abaixar até 30%.
Outro fator dietético que deve ser considerado é o nível de ácidos graxos saturados e insaturados presentes na alimentação. Quando pessoas são alimentadas com uma dieta rica em ácidos graxos saturados, a concentração do colesterol plasmática é aumentada. Quando estes são substituídos por ácidos graxos poliinsaturados, tais como ácido linoléico, ocorre uma diminuição da concentração do colesterol plasmático. O mecanismo pelo qual os poliinsaturados produzem este efeito é desconhecido até o presente. Talvez, ocorra um aumento da taxa de metabolização dos ésteres de colesterol, uma vez que os ésteres de colesterol de ácidos graxos poliinsaturados são mais rapidamente metabolizados no fígado e em outros tecidos do que os ésteres de ácidos graxos saturados.
Portanto, concluímos que o uso combinado de medicamentos e dieta poderá resultar numa queda plasmática do colesterol de 50% a 60% de um histórico familiar de hipercolesterolemia alerta à necessidade de instituir o tratamento, desde a infância, do indivíduo como conduta preventiva indispensável.
http://www.rbq.fmrp.usp.br/enfermagem/seminarios
/HIPERCOLESTEROLEMIA%20.htm |
