Reumatologia/Doenças Auto-Imune - Testes laboratoriais em reumatologia 2
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Reumatologia/Doenças Auto-Imune

Testes laboratoriais em reumatologia 2

25/06/2003
 
 
REUMATOLOGIA E LABORATÓRIO (2ª PARTE)
 

2ª parte:

I ) Introdução

II )Provas de fase aguda (proteínas de fase aguda)

II-1 VHS

II-2 Mucoproteínas;

Alfa-1 glicoproteína

Alfa-2 macroglobulina

II-3- Proteína C Reativa;

II-4- Eletroforese de Proteínas;

II-5- Haptoglobulina;

II-6- Beta 2 microglobulina;

II-7- Proteína Sérica Mielóide A (SAA);

II-8- Interleucinas;

2ª parte:

III) Provas de Atividade Imunológica

III – 1 Fatores reumatóides

III – 2 Imunocomplexos (Ic)

III – 3 Crioglobulinas

III – 4 Anticorpos anti estreptococos – AEC

III – 5 FAN – Fator antinuclear

IV) Provas Bioquímicas

IV – 1 Ácido úrico

IV – 2 Enzimas musculares

IV – 3 Metabolismo ósseo

V) Testes de complementação diagnóstica

VI) Líquido Sinovial

III) PROVAS DE ATIVIDADE IMUNOLÓGICA

III – 1 FATORES REUMATÓIDES

São anticorpos normalmente da classe IgM, que reagem com a fração Fc da imunoglobulina IgG. A determinação do fator reumatóide é um dos critérios de diagnóstico de artrite reumatóide recomendado pela American Rheumatism Association. A comprovação da presença ou não do fator reumatóide tem um grande valor diagnóstico, pois permite confirmar ou por em dúvida um possível diagnóstico de enfermidade reumática obtido a partir dos relatos anamnésico e pelo estado clínico do paciente.

Determinados pela técnica de Waaler – Rose (hemaglutinação de eritrócitos de carneiro sensibilizados com anticorpo de coelho) é mais específico, e pela técnica do látex (aglutinação de partículas de látex, sensibilizadas com IgG humano) é mais sensível.

Sua titulação é importante para o prognóstico da artrite reumatóide, e níveis altos sugerem maior agressividade da doença. Faz o diagnóstico diferencial entre artropatias soropositivas e soronegativas (síndrome de Reiter, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artropatias enteropáticas). Está presente na população normal e em outras doenças não reumáticas.

O resultado da determinação do fator reumatóide deve ser interpretado juntamente com outros resultados de laboratório e a clínica do paciente, já que um nível baixo ou ausente do FR não necessariamente indica a ausência de uma artrite reumatóide e tampouco altas concentrações de FR são exclusivamente de doenças reumáticas.

III – 2 IMUNOCOMPLEXOS (IC)

Imunocomplexos circulantes foram detectados e implicados numa grande variedade de doenças. Desde infecções crônicas, passando por neoplasias e chegando até as doenças imunológicas sistêmicas, os IC parecem poder explicar muitas das manifestações articulares, vasculares, renais, cutâneas e oftalmológicas, que podem cursar com estas doenças. Diante de um estímulo antigênico, anticorpos específicos são formados proporcionando a reação Ag-Ac, com excesso de Ag, resultando na formação de complexos de baixo peso molecular. Eles são fagocitados pelo S.R.E (Sistema Retículo Endotelial) e vão se depositar nos tecidos, fixam complemento e desencadeiam uma reação inflamatória. Eles podem ser detectados na circulação ou através de biópsia de pele, vasos ou rim, através de Imunofluorescência, Elisa e Radioimunoensaio.

A relação entre imunocomplexos circulantes e atividade da doença ainda não está bem definida, pois depende de uma série de fatores, tais como: deposição, localização e patogenicidade dos mesmos, bem como a resposta do paciente a um determinado estímulo.

III – 3 CRIOGLOBULINAS

São gamaglobulinas que tem como propriedade a precipitação a baixas temperaturas (inferior a 36ºC) e a redissolução deste precipitado, quando reaquecemos o soro a 37ºC.

A análise das proteínas é feita através de centrifugação e lavagem a 4ºC do precipitado, e posterior avaliação imunoeletroforética, determinando IgM, IgG ou IgA.

São classificados em três tipos:

Tipo I – Monoclonal (pode pertencer as classes G, A, M, D e E)
Tipo II – Monoclonal / Policlonal
Tipo III – Policlonal / Policlonal

Estão relacionadas com fenômeno de Raynaud, Púrpura Vascular, Trombose Distal, Urticária induzida pelo frio.

III – 4 ANTICORPOS ANTI ESTREPTOCOCOS "AEO"

É uma prova sorológica específica que demonstra simplesmente uma resposta a uma prévia infecção pelo Estreptococos Beta Hemolítico do grupo A de Lancefield. A determinação imunoquímica de anticorpos inespecíficos contra produtos do metabolismo dos estreptococos proporciona uma valiosa informação que em conjunto com outros exames clínicos e médicos é de grande utilidade no diagnóstico de febres reumáticas agudas e glomerulonefrites provocadas por estreptococos. Apesar da febre reumática em diferentes regiões ter quase desaparecido, um ligeiro aumento de casos subclínicos transitórios tem sido relatados e exigem portanto um esclarecimento mais detalhado por meio de diagnóstico sorológico.

De 07 a 10 dias com episódio de faringoamigdalite estreptocócia, a demonstração de anticorpos específicos no soro – Aslo, anti-hialoronidase, anti-DNAse b e estreptozina – aguda no diagnóstico. Valores questionáveis na fase aguda da infecção.

Na determinação sorológica Ac dar prioridade a antiestreptolisina "O" já que se encontram aumentada entre 80 até 85% dos casos. Até agora só existe estandartização internacional para ASL.

A presença de níveis elevados de ASL, ajuda no diagnóstico diferencial da febre reumática aguda e da glomerulonefrite pós – estreptococos. Entretanto, infecções na pele por estreptococos resultam em baixos títulos de ASL, apesar destes estarem associados com glomerulonefrite.

III – 5 FAN FATOR ANTI NUCLEAR

São auto-anticorpos que reagem contra vários componentes celulares, dentre eles: DNA, RNA, histonas (proteínas) e componentes citoplasmáticos. Esses auto-anticorpos estão presentes nas doenças coletivamente denominadas "Doenças do Colágeno" e em outros quadros clínicos associados com uso medicamentos, doenças reumáticas, doenças auto-imune, neoplasias e outros.

São úteis para o diagnóstico e acompanhamento das doenças reumáticas sendo os mais comuns: Lupus Eritematoso Sistêmico (Sm, U1-nRPn, Ku ds DNA, Histonas, PCNA, Fosfolipídeos, RNP Ribossomal), Esclerose Sistêmica Progressiva (Topoisomerase Scl-70, Centrômero, Fibrilarina, NOR-90, RNA Polimerase, PM-Scl, Th /To), Síndrome de Sjiogren (SS-A/Ro, SS-B/CA, P 80), doença mista do tecido conjuntivo (U1-nRND) e poli ou dermatomiosite (RNA sintetase, SRP). Pode-se detectá-los por diversas técnicas: Imunofluorescência Indireta, corte de tecido (Fígado de rato), células fixadas (Células Hep 2) e por Elisa.

A célula LE é a presença de um anticorpo antinucleoproteína com capacidade de fixar complemento e é um fenômeno produzido "in vitro". A determinação do padrão fluorescente e sua titulação são importantes, pois, orientam diagnóstico tratamento e prognóstico destas patologias.

Seus principais padrões de Fluorescência são reconhecidas e indicam diferentes anticorpos:

Homogêneo Nuclear: indicam auto anticorpos anti histona e ou anti- ds DNA
Periférico Nuclear: auto anticorpos para proteínas que são partes integrantes da Membrana Nuclear, podendo ser auto anticorpos ds DNA.
Nucleolar: são anticorpos com RNA nucleolar visto em pacientes com esclerodermia ou síndromes de super posição com esclerodermia-NOR 90, RNA Polimerase I, DNA Topoisomerase I (Scl 70), mostrando pontilhado nucleolar e PM-Scl (Nucléolo homogêneo).
Pontilhado ou Salpicado Nuclear: indicativo de auto anticorpos que reagem contra estruturas antigênicas de natureza não histônicas. Os padrões antigênicos observados são variados e distintos:
pontilhado grosseiro: anti Sn e anti U1-nRNP
pontilhado fino: anti SSA/Ro e anti SS B/La
pontilhado numericamente variável: anti P80 e anti P95, antígeno expresso na cirrose biliar primária.

Centrômero: são encontrados na síndrome da CREST (Calcinose, Raynaud, esclerodermia, teleangectasias) e indica melhor prognóstico da esclerose sistêmica progressiva.
Citoplasmático: apresentam-se com diversos padrões, portanto não são específicos nem diagnosticam auto anticorpos para algumas doenças. Eles são indicativos da presença de uma auto anticorpo específico para uma doença ou outra condição. Porém há necessidade de testes mais específicos como: Imunodifusão dupla, Imunoblot, Elisa ou Imunoprecipitação para defini-los.
O FAN é considerado um método de triagem porque não é capaz de identificar o Ac responsável pela positividade do teste apesar de ser sensível para detectar a presença de AAN.

São necessários métodos para caracterizar as especificidades antigênicas. As doenças reumáticas apresentam perfis distintos de AAN e alguns deles são considerados marcadores diagnósticos, afirmando a necessidade de identificação do AAN.

O teste IFI – FAN pode ser positivo em outras circunstâncias como: infecções crônicas, neoplasias, particularmente linfomas, outras doenças auto imunes e em indivíduos normais. A frequência da positividade é pequena observando-se um padrão homogêneo de depósito fluorescente e em baixos títulos.

IV – PROVAS BIOQUÍMICAS

IV-1 ÁCIDO ÚRICO

O ácido úrico é o principal produto do metabolismo das purinas. Clinicamente o aumento do ácido úrico se deve basicamente à diminuição da secreção renal ou ao aumento da produção do ácido úrico. Níveis aumentados do ácido úrico não são diagnóstico de gota, porém existe uma probabilidade maior de crise gotosa. A determinação de ácido úrico em urina de 24 horas é importante para determinar se o paciente é hipo, normo ou hiper excretor, pois disso dependerá o uso de drogas que aumenta a secreção do ácido úrico (uricosúricas)

IV – 2 ENZIMAS MUSCULARES

A determinação das enzimas musculares TGO, TGP, CPK, DHL e Aldolase, está geralmente, diretamente relacionada com atividade e gravidade das miopatias, bem como são importantes para o diagnóstico e prognóstico das mesmas. São mais específicas de dano muscular propriamente dito, a CPK e Aldolase.

IV – 3 METABOLISMO ÓSSEO

Para estudar o metabolismo e suas principais patologias (osteoporose, ostemalásea, raquitismo, doença de Paget, hiperparatireodismo primário e secundário) é necessário, baseado num breve raciocínio clínico, a dosagem de cálcio (sérico e urinário), fósforo (sérico e urinário), paratormônio, fosfatase alcalina, hidroxiprolina, pirinolina e desoxipirinolina e mais recentemente o teste Crosslaps (dosagem dos resíduos dos telepeptídeos).

Diferencial para diagnóstico das patologias

 

 

Cálcio

Fósforo

Fosfatase

alcalina

Cálcio e fósforo

urinário

Osteamalácia

N ou B

B

A

Usualmente B

Raquitismo

N ou B

B

A

Usualmente B

Hiperparatireodismo

Primário

A

B

A

Cálcio e fósforo

aumentado

Hiperparatireodismo

Secundário

N ou B

A

A

Usualmente B

Osteoporose Senil

Tipo II

N

N

N

N

Osteoporose TipoII

alta remodulação

N

N

A

Hipercalciúria

N – normal
B – baixo
A – aumentado

V – TESTES DE COMPLEMENTAÇÃO DIAGNÓSTICA

Pelo fato das doenças reumatológicas acontecerem praticamente em todos os órgãos, bem como doenças apresentarem em seu quadro manifestações reumatológicas há necessidade de solicitar uma série de exames , tais como: hemograma, teste de falcização, eletroforese de hemoglobinas, mielogramas, contagem de plaquetas, PPD, reação de Widal, VDRL, HIV, toxoplasmose, brucelose, rubéola, mononucleose, glicemia, colesterol, triglicerídeos, função renal, função hepática, hormônio, parcial de urina e parasitológico de fezes.

VI – LÍQUIDO SINOVIAL

O líquido Sinovial é importante para o diagnóstico diferencial das doenças reumáticas, pois através dele podemos dizer se o processo é inflamatório, infeccioso, traumático ou degenerativo.

Após os cuidados básicos de assepsia, faz-se a punção da articulação com derrame articular e determina-se neste líquido sinovial: cor, aspecto, viscosidade, coágulo, contagem celular total e diferencial, cristais e bactéria. Baseados nestes elementos faremos o diagnóstico da patologia articular.

Tipo de Líquidos Sinovial e seus aspectos laboratoriais

Líquido

Sinovial

Macroscopia

Cor Coágulo Visco-

sidade

Microscopia

Leucócitos/ PMN Cristais Ragócitos

mm3

Ex. Imunológico

CEL FR C’

LE

Exame Bioquímico

Glicose Cálcio Proteínas

Diferencial Totais

Ex. Microbiológico

Bactéria Cultura

Normal amarelo

palha

_

N

200

25%

0

0

0

0

N

10 mg%

N

1,7

0

0

OA

Grupo I

Trauma

amarelo

palha

++

¯

1.000

25%

0

0

0

0

N

10 mg%

N

2,9

3,3

0

0

LES amarelo

palha

_

¯ leve

5.000

25%

0

0

0

0

N

¯

10 mg%

N

3,2

0

0

Gota amarelo

leitoso

++++

¯

10-12.000

60-70%

ultra

0

0

0

N

10 mg%

EDTA:N

CITR: ¯

4,9

0

0

CPPD amarelo

leitoso

++++

¯

1-5.000

25-25%

Pirofosfato

Ca++

0

0

0

N

10 mg%

EDTA: N

CITR: ¯

 

0

0

Grupo II

PEA

FR

amarelo

amarelo

escuto

++

+++

¯

¯

10-12.000

60%

0

0

0

0

0

0

0

+

N

N

10 mg%

10 mg%

N

N

 

4,0

0

0

0

0

AR amarelo

escuro

++++

¯

15-20.000

75%

colesterol

0

0

0/+

¯

30 mg%

N

4,2

0

0

TBC amarelo

castanho

+++

¯

25.000

50-70%

0

0

0

0

N

30-60 mg%

N

4,4

+

+

Artrite

séptica

amarelo

acinzentado

+++

¯

80-200.000

> 90%

0

0

0

0

N

40-70 mg%

N

4,4

+

+

Artrite

fúngica

amarelo

escuro

+++

¯

3-3.000

>70%

0

0

0

0

N

10-30 mg%

N

4,4

_

+

Grupo III

Hemofilia

vermelho vivo

++

¯

3.000

> 70%

0

0

0

0

N

10 mg%

N

4,0

0

0

 


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