Reumatologia/Doenças Auto-Imune

Conceito :          As artrites piogênicas ou sépticas incluem os processos infecciosos inespecíficos que acometem as articulações periféricas, incluindo-se as infecções das articulações da coluna vertebral e de estruturas pára-articulares, como as bolsas sinoviais e as bainhas tendinosas.

Aspectos Gerais :

Podem ser vistas em conjunto, já que seus agentes etiológicos são os mesmos e as estruturas do aparelho locomotor são acometidas simultaneamente.

A importância de seu estudo está no conhecimento do agente etiológico, o que não ocorre na maioria dos processos reumáticos.

Por ser uma infecção bacteriana, sua identificação correta e tratamento em tempo hábil, permitirão uma terapêutica antimicrobiana adequada e a cura definitiva do paciente.

Etiologia e Etiopatogenia :

O Staphylococcus aureus e a Nisseria gonorrhoeae são as bactérias responsáveis pela grande maioria das artrites piogênicas, são agentes etiológicos encontrados universalmente, e a última acomete comumente uma faixa etária intermediária, a do adulto jovem.

Os estafilococos estão presentes nas artrites infecciosas de todas as idades, sendo as bactérias mais freqüentemente isoladas em crianças e idosos.

Vários fatores favorecem a etiologia estafilocócica, entre eles : cirurgias ortopédicas (com ou sem colocação de próteses articulares); estados de imunodepressão (como o diabetes mellitus); as doenças malignas ou o uso de drogas imunossupressoras; colocação de catéteres endovenosos e uso de drogas em toxicômanos.

O agente etiológico pode chegar à articulação, bolsa sinovial ou bainha tendinosa de três diferentes formas:

1. Via hematogênica - a partir de um foco infeccioso à distância, que pode se situar na pele, vias respiratórias, urinárias, ou então localizado em área óssea vizinha; o microorganismo ganha a corrente circulatória e chega à membrana sinovial;

2. Via direta - haveria a inoculação do germe através da perda da integridade do aparelho locomotor, por trauma, cirurgia ortopédica ou punção articular;

3. Via contigüidade - uma infecção nas proximidades da articulação e estruturas pára-articulares, como na pele ou tecido subcutâneo, ou em foco ósseo metafisário ou diafisário, poderia chegar a comprometê-la.

Em resposta à infecção bacteriana, a membrana sinovial torna-se edemaciada e hipertrofiada. O líquido sinovial passa a ser produzido em maior quantidade e com qualidade alterada, e após alguns dias acumula-se franca purulência na cavidade articular. O resultado é a erosão da cartilagem ou a ruptura da contigüidade do osso e da cartilagem.

Com o acúmulo da membrana sinovial hipertrofiada e do líquido sinovial, a cápsula torna-se distendida e ficam evidentes o edema das partes moles suprajacentes e as anormalidades ósseas. Erosões marginais superficiais e centrais podem progredir até provocar extensa destruição da superfície articular, ocorrendo, eventualmente, anquilose fibrosa ou óssea.

Diagnóstico :

As manifestações clínicas costumam ser exuberantes, surgindo de forma aguda com febre. Dependendo da disseminação e do agente infeccioso, o estado geral pode estar severamente comprometido.

O que chama a atenção nas articulações periféricas é a exuberância dos sintomas e sinais inflamatórios (eritema, calor, dor local espontânea ou provocada pelo movimento), que comprometem a articulação e causam déficit funcional.

O aumento de volume da articulação ou bolsa sinovial é conseqüência do acúmulo de líquido sinovial e do edema de partes moles que costuma circundar o derrame.

A participação articular geralmente se limita a uma única localização, mais freqüentemente joelho e quadril, mas a infecção pode se localizar também no tornozelo, punho, ombro, cotovelo e outras articulações.

No caso de articulações profundas, como o ombro e o quadril, os sinais inflamatórios podem estar ausentes, por envolver estruturas situadas muito profundamente e com volumosa massa muscular para recobri-las. Nesses casos, só a dor local e a limitação da mobilidade denunciam a estrutura acometida.

O diagnóstico pode ser sugerido pela história e pelas manifestações clínicas descritas, mas exige o isolamento do germe no tecido esquelético ou em outro foco infeccioso.

Exames Laboratoriais :

A punção articular (artrocentese) é mandatória, sendo o procedimento precedido de rigorosa assepsia.

O aspecto do líquido sinovial na artrite séptica é turvo, quase sempre purulento e com viscosidade reduzida, podendo às vezes apresentar grumos.

A contagem celular mostra elevação acentuada, chegando a 50.000 ou mais células por mm;, com predomínio absoluto dos neutrófilos (geralmente maior do que 90%).

Exame Radiológico :

Os métodos de imagem têm importante papel no diagnóstico das artrites piogênicas.

A cintilografia óssea pode ser útil, alterando-se após poucos dias de evolução e indicando a localização do foco infeccioso.

As alterações radiológicas são paralelas às patológicas, variando de um aumento de partes moles até anquilose.

Os métodos mais modernos (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) abriram um novo caminho, permitindo avaliação anatômica mais precisa e prestando auxílio diagnóstico valioso.

Tratamento :

A artrite piogênica deve ser considerada como urgência médica, talvez uma das poucas na reumatologia.

A artrocentese é primordial, não só para elucidação diagnóstica como também para alívio sintomático da dor, por reduzir a distensão da cápsula articular.

A escolha correta do antimicrobiano é outro fator da maior importância no tratamento. Caso não se tenha nenhuma informação bacteriológica, deve-se atentar para os aspectos clínicos particulares do caso.