Conceito :          Doença inflamatória que ocorre como seqüela tardia de uma faringoamidalite pelo estreptococo B-hemolítico do grupo A de Lancefield, em indivíduos geneticamente pré-dispostos, acometendo principalmente as articulações, coração, sistema nervoso central, pele e tecidos subcutâneos.

Epidemiologia :

A incidência na população é de 0,3 a 3%. Ocorre com mais freqüência entre os 5 e 15 anos de idade. A taxa de ataque aumenta para 50% naqueles que já tiveram um surto prévio da doença.

Após a infecção pelo estreptococo, o período de incubação varia de uma a cinco semanas, sendo em média de três semanas. Em torno de 30% dos pacientes a infecção é assintomática.

Etiopatogenia : 

Para que ocorra a febre reumática é preciso haver uma faringoamidalite pelo estreptococo B-hemolítico do grupo A.

A febre reumática não ocorre após infecções estreptocócicas em outros locais ou infecções por estreptococos de outros grupos.

A doença apresenta comportamento clínico e evolutivo que se processa em três fases distintas :

1ª) a infecção estreptocócica

2ª) a intermediária assintomática

3ª) surge como uma complicação tardia, ligada à formação de anticorpos

Diagnóstico :

O diagnóstico da febre reumática é clínico, já que não existem exames laboratoriais ou radiológicos patognomônicos da doença. Em 1944 foram elaborados critérios que, quando colocados juntos, direcionam para o diagnóstico de febre reumática.

Esses critérios foram revistos em 1992 e dividem-se em critérios maiores (artrite, cardite, coréia, eritema marginado, nódulo subcutâneo) e critérios menores (artralgia, febre, aumento da VHS, aumento da proteína C-reativa, aumento do intervalo PR).

O diagnóstico da febre reumática é sugerido na presença de dois critérios maiores ou de um critério maior e dois menores, associados a uma evidência de infecção prévia pelo estreptococo do grupo A.

Quadro clínico :

A) Critérios Maiores

Artrite

É a manifestação clínica mais freqüente, ocorrendo em 75% dos casos.

Acomete as grandes articulações de forma migratória, sem qualquer orientação definida de progressão.

A dor é de grande intensidade, levando à incapacidade funcional, característica que a diferencia da artrite reumatóide juvenil.

A artrite costuma ser mais intensa e comum em adultos jovens, quando comparada aos adolescentes e crianças.

Habitualmente é intensa na primeira semana, podendo persistir de forma leve por mais uma ou duas semanas, durando de um a cinco dias em cada articulação.

Evolui para a cura em períodos variáveis de tempo, sem deixar seqüelas.

Cardite

É a manifestação mais importante e a única que pode provocar morte na fase aguda e deixar seqüelas a longo prazo.

Ocorre clinicamente em mais de 50% dos casos.

Os sinais clínicos são : taquicardia, sopros, cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva e atrito pericárdico.

O sopro é o achado mais freqüente e a pericardite o mais incomum, quase nunca ocorrendo como manifestação isolada.

As válvulas mais acometidas são a mitral e a aórtica.

Coréia (ADança de São Vito@)

Indica o envolvimento do sistema nervoso central.

As meninas são afetadas com maior freqüência que os meninos e sua incidência varia de 10 a 30%.

Caracteriza-se por movimentos descoordenados e involuntários, fraqueza muscular e labilidade emocional, sendo os músculos das extremidades e da face os mais acometidos.

A escrita costuma tornar-se confusa.

A fala pode ficar incompreensível.

Os movimentos são exacerbados por estresse, esforços e cansaço, e desaparecem durante o sono.

É uma condição autolimitada, mas de duração variável. Às vezes, a melhora ocorre em uma a duas semanas, mas a cura completa pode levar de um a dois meses e, em alguns casos, até seis meses.

Eritema Marginado

Sua incidência varia de 5 a 13%, sendo mais freqüente em pacientes com cardite e nódulos subcutâneos e mais comum nos estágios iniciais da doença.

São lesões maculares, eritematosas, de aspecto rendilhado, com o centro mais claro, não são pruriginosas nem endurecidas, são indolores, de duração transitória e recidivante.

Os locais mais comuns são o tronco e região proximal dos membros.

Não ocorrem na face.

Nódulos Subcutâneos

Raros, ocorrem quase que exclusivamente em pacientes com cardite grave e são de aparecimento mais tardio.

São firmes, indolores e móveis, com tamanho variando de alguns milímetros até um ou dois centímetros, e encontrados nas superfícies extensoras dos tendões próximas às proeminências ósseas, como cotovelos, joelhos, tornozelos, processos espinhosos vertebrais, couro cabeludo e fronte.

Duram uma ou duas semanas, e só raramente mais de um mês.

B) Critérios Menores

A febre alta (39° C) está geralmente presente no início da doença. Torna-se mais baixa com o passar dos dias. Pode durar até duas a três semanas e desaparece mesmo sem tratamento.

A artralgia pode vir isolada dos demais sinais inflamatórios. A dor é de grande intensidade, podendo levar à incapacidade funcional, e não é usada como critério menor quando a artrite estiver presente.

Exames Laboratoriais :

Dois tipos de exames são úteis no diagnóstico e na avaliação do estado evolutivo da doença :

1) os que revelam infecção anterior por estreptococo do grupo A;

2) os que medem o estado inflamatório sistêmico presente (reação de fase aguda do soro).

Exame Radiológico :

O estudo radiológico do tórax é útil na avaliação do tamanho da área cardíaca, mas o exame normal não exclui a presença de cardite.

Sinais de congestão pulmonar, como edema intersticial, confirmam a presença de insuficiência cardíaca.

Eletrocardiograma :

O alongamento do intervalo PR é uma modificação importante, sendo considerado um critério menor para o diagnóstico de cardite. Varia de acordo com a idade do paciente e com a freqüência cardíaca, e sua avaliação deve ser feita de acordo com as tabelas próprias.