Conceito : Doença caracterizada por massa óssea diminuída e deterioração do tecido ósseo, conduzindo a uma fragilidade óssea e conseqüente aumento do risco de fratura.
Epidemiologia :
Estima-se que no Brasil 20 milhões de pessoas estejam sob o risco de desenvolver essa doença.
Mulheres brancas que têm mais baixos índices do pico de massa óssea na idade adulta apresentam maior prevalência de osteoporose (30% de todas as mulheres brancas pós-menopausadas terão pelo menos uma fratura osteoporótica durante a vida, incidência que aumenta com a idade avançada).
As fraturas femorais são mais graves e letais em 12 a 20% dos casos.
Noções Clínicas :
Pode se apresentar de forma primária ou secundária.
A forma primária compreende :
- o tipo idiopático juvenil
- o tipo idiopático adulto (pouco freqüente)
- o tipo involutivo (o mais comum), afeta mulheres de meia idade e idosos de ambos os sexos
O tipo involutivo subdivide-se em tipo I (15 - 20 anos após a menopausa) e tipo II (relacionada ao envelhecimento).
No tipo I a perda de massa óssea trabecular leva ao aparecimento de fraturas principalmente nos corpos vertebrais e rádio distal.
No tipo II as fraturas mais comuns são as femorais e vertebrais podendo também atingir a pélvis e as partes proximais da tíbia e do úmero.
A forma secundária apresenta uma ou mais condições que interagem no metabolismo ósseo, ocorrendo em 20% das mulheres e 40% dos homens, manifestando-se com fratura vertebral.
As principais causas são as doenças endócrinas, gastrintestinais, da medula óssea, do tecido conjuntivo e o uso prolongado de drogas.
A perda de massa óssea induzida por corticoesteróides é a principal causa de osteoporose secundária.
Fatores de risco :
Sexo feminino
- mulheres pré-menopausa com alto risco, incluindo : menopausa cirúrgica, amenorréia e anorexia nervosa
- mulheres pós-menopausa com dois ou mais fatores tais como : história familiar positiva, estatura menor que 1,60 e peso menor que 50 kg, perda de mais de 3 cm de altura, hipercalciúria (maior que 4 mg/kg/d), fratura prévia (quando adulto, com trauma mínimo), evidência de osteopenia ao Rx, idade maior que 65 anos
Sexo masculino
- hipogonadismo
- abuso de álcool
- osteoporose ao Rx
- fratura com trauma mínimo
- imobilização prolongada
- deficiência de cálcio por mais de 10 anos (hipercalciúria, cálculo renal, doenças gastrintestinais)
- artrite reumatóide por mais de 5 anos
- anticonvulsivantes por mais de 5 anos
- doença renal ou desordens tubulares renais
- osteomalácia (cálcio baixo, fósforo baixo ou fosfatase alcalina alta no sangue)
- hiperparatireoidismo
- uso de hormônio tireoideano por mais de 10 anos
- uso de corticóide
Alterações ósseas X idade
As mudanças de densidade óssea relacionadas à idade diferem de uma região para outra. O osso mineral do rádio permanece estável até a menopausa, mas a perda na coluna e no fêmur (colo) ocorre cinco a dez anos mais cedo, respectivamente.
A perda óssea na coluna aumenta dramaticamente na menopausa. Perde-se mais osso da coluna durante os primeiros cinco anos pós-menopausa do que durante os 15 anos subseqüentes, sendo este declínio de densidade óssea devido à queda da produção estrogênica ovariana.
A perda da massa óssea do fêmur relacionada à idade parece ser mais importante do que a que se relaciona com a menopausa.
Mulheres osteoporóticas mostram uma perda acelerada de 2 a 4%, após os 65 anos, em contraste com mulheres normais, cuja perda óssea é menor que 1% ao ano.
Diagnóstico :
Os passos principais são :
- história cuidadosa (localização, tipo, severidade e cronologia da dor nas costas), tratamento prévio, idade de início e tipo de menopausa, história familiar de osteoporose, quantidades de fumo e álcool habituais, nível de atividade física, ingestão de cálcio habitual e presença de condições médicas ou drogas associadas à osteoporose;
- exame físico incluindo a medida da altura, uma acentuação da cifose torácica e sinais indicativos de qualquer doença sistêmica associada.
A característica mais importante da osteoporose é a diminuição da densidade óssea. Quando a osteoporose é diagnosticada no raio X, o paciente já perdeu entre 30 a 40% da sua massa óssea.
Os achados mais evidentes incluem :
- proeminência de trabeculado vertical das vértebras devido ao desaparecimento das trabéculas horizontais
- diminuição do contraste radiológico entre o interior do corpo vertebral e os tecidos moles adjacentes
- acentuação dos contornos vertebrais
As deformidades vertebrais consistem em :
- redução da altura posterior e anterior
- redução da altura anterior, geralmente na coluna torácica
- compressão bicôncava, geralmente na coluna lombar
Para melhorar o diagnóstico radiológico da osteoporose foram propostos quatro índices de análise dos raios X :
- índice vertebral (índice de Meunier)
- índice de Singh
- índice do calcâneo
- índice metacarpiano
Nos últimos 20 anos foram desenvolvidos procedimentos não invasivos para se quantificar, de maneira mais sensível, a massa óssea, tais como :
- densitometria óssea monofóton (SPA)
- densitometria duofóton (DPA)
- tomografia computadorizada quantitativa (QCT)
- medida do cálcio corpóreo total pela análise da ativação de neutrons (TBC-NAA).
Os principais usos clínicos desses métodos são :
- fazer o diagnóstico de osteoporose
- estadiamento da extensão da perda óssea num paciente com osteoporose estabelecida
- quantificar a densidade óssea no paciente com alto fator de risco para osteoporose
- monitorar o tratamento
Prevenção e Tratamento :
As drogas utilizadas na terapêutica da osteoporose estão divididas em dois grupos : as que diminuem a reabsorção óssea e aquelas que aumentam a formação óssea.
A terapêutica anti-reabsorção estabiliza a estrutura óssea diminuindo o risco de fratura, sendo mais indicada na prevenção que no tratamento.
As drogas que aumentam a formação óssea são estimulantes dos osteoblastos, mas podem também aumentar a velocidade de ativação de novas unidades de remodelação óssea.
Drogas anti-reabsorção :
- estrógeno
- cálcio
- calcitonina
- bifosfonatos
- vitamina D
Drogas pró-formação :
- flúor
A osteoporose pode ser evitada pelo aumento do pico da massa óssea ou pela diminuição subseqüente da perda óssea.
Os exercícios são benéficos para os ossos.
O fumo e a ingestão de álcool devem ser evitados.
A ingestão de cálcio pode aumentar o pico de massa óssea e diminuir a perda.
O aspecto principal na prevenção da osteoporose em mulheres é a reposição estrogênica no período imediato à menopausa.
Todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio em torno de 1.500 mg por dia, e estrógenos conjugados podem ser utilizados na dose diária de 0,625 mg.
Calcitonina, na dose de 50 a 100 UI/dia, em quinzenas alternadas, é um tratamento efetivo nas pacientes com contra-indicação para estrógenos.
Quando há evidência de má absorção de cálcio, a suplementação com vitamina D pode ser altamente benéfica.
Ismar Emanuel D’Oliveira Bastos
