Nefrologia/Rim/Rins

As infecções do trato urinário (ITU) se destacam não só pela sua frequência, como também pela possibilidade de causarem complicações graves como insuficiência renal e septicemia.

As ITU são diagnosticadas sem dificuldades nos casos sintomáticos; em outras situações, sua progressão pode ser silenciosa (assintomática), levando ao comprometimento renal.

Conceito :

A infecção urinária é caracterizada pela presença de microorganismos na bexiga, sistema coletor ou nos rins (excluídas as uretrites que são tratadas separadamente como infecções sexualmente transmissíveis).

Quanto à localização, as ITU podem ser divididas em altas (Pielonefrite ) quando envolvem o parênquima renal e baixas (cistite ) se ocorrem na bexiga.

Pelo prognóstico, evolução e apresentação clínica, podem ser classificadas em: complicadas ou não complicadas, agudas ou crônicas e sintomáticas ou assintomáticas.

Apesar das ITU clássicas (não complicadas) serem causadas por várias espécies de enterobactérias e alguns cocos Gram positivos, há uma prevalência em torno de 80% de Escherichia coli.

Nos casos complicados, pela presença de fatores que impedem o fluxo normal da urina, como alterações anatômicas e fisiológicas (cálculos, tumores, hiperplasia prostática, refluxo, catéter e outros) há aumento de infecções polimicrobianas e microorganismos oportunistas (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans e outros )

A presença de microorganismos na bexiga produz reação inflamatória com destruição tissular. Assim, os primeiros sintomas da cistite são dor, frequência e urgência urinária (disúria urinária). Na criança, os sintomas são inespecíficos, podendo causar febre, náuseas e vômitos. Portanto, febre de origem desconhecida em crianças, deve-se sempre investigar a hipótese de ITU.

Pacientes idosos com ITU, podem ser assintomáticos, apresentando apenas incontinência urinária. A febre é a clássica manifestação clínica de que a infecção atingiu um nível superior (Pielonefrite), podendo apresentar ou não dores nas costas.

A prevalência de ITU está influenciada por vários fatores, incluindo idade, sexo e hábitos pessoais, sendo mais comum em crianças, mulheres adultas e em fase reprodutiva, pacientes idosos, grávidas, diabéticos e pacientes hospitalizados (uso de catéter).

Diagnóstico:

O diagnóstico laboratorial da ITU, baseia-se fundamentalmente na detecção da bacteriúria (presença de bactérias na urina). A urocultura quantitativa é considerada como procedimento padrão para o diagnóstico adequado das ITUs.

Aproximadamente 80% das culturas de urina são negativas. Na tentativa de reduzir o tempo e custo dessas culturas negativas, foram desenvolvidos vários métodos rápidos incluindo exames microscópicos, testes químicos e sistemas automatizados. O exame microscópico de uma gota de urina não centrifugada, corada pelo Gram, constitui um dos melhores métodos de triagem para detecção de bacteriúria significativa. Este método apresenta entre outras vantagens, facilidade de execução, baixo custo e rapidez de resultado, servindo ainda como orientação terapêutica antimicrobiana inicial, baseado nas características morfotintoriais das bactérias.

A presença de um ou mais microorganismos por campo de imersão (1000x), correlaciona-se com urocultura quantitativa maior ou igual a 100.000 UFC/ml. Apesar da importância do achado de piócitos no sedimento urinário de pacientes com ITU, este exame isolado é pouco específico, já que piúria pode ser encontrada em outras situações (ex. uretrites, doenças renais, cálculos renais, antibióticos, etc.). O contrário também pode acontecer, ou seja, é comum infecções bacterianas sem resposta inflamatória significativa.

Interpretação:

Deverão ser considerados ao avaliar e interpretar a cultura quantitativa, fatores como sexo, idade, quadro clínico, coleta da urina e o germe isolado (ex. Staphylococcus saprophyticus, mesmo em quantitativa baixa, relaciona-se com ITU, principalmente em pacientes jovens do sexo feminino).

Normalmente o limite de 100.000 UFC/ml distingue a população infectada da não infectada. Este critério porem, é útil, mas não é absoluto. Podem haver superposições no nível de bacteriúria nas contagens situadas entre 104 e 105 col/ml.

Um terço dessas pacientes evolui para quadros de bacteriúria significativa. Além disso, diversos fatores propiciam culturas de urina com contagens baixas em pacientes com infecção, como hiperhidratação e diurese, obstrução do trato urinário, tempo de permanência da urina na bexiga, germes de crescimento lento ou exigentes, o tipo e estágio da doença, uso de antibióticos, etc.

Na interpretação da cultura de urina, devemos considerar o número de amostras, o sexo, a idade, o quadro clínico do paciente e o processo da coleta da urina. Assim, o seguinte guia de interpretação de culturas de urina é seguido (ver tabela).

Deve-se suspeitar de contaminação e examinar outra amostra quando há culturas mistas sem fatores condicionantes de infecções polimicrobianas ou altas concentrações de bactérias sem piúria.

Em pacientes de sexo masculino, uma contagem de 10.000 UFC/ml sugere infecção. Deve-se suspeitar de contaminação e examinar outra amostra; quando há culturas mistas sem fatores condicionantes de infecções polimicrobianas ou altas concentrações de bactérias sem piúria.

Considerações Finais

Condições ideais para processamento da urina:

• Normo ou hipohidratação pelo menos 8 horas antes da coleta;
• Retenção urinária mínima de 3 horas;
• Higiene local apurada;
• Eliminação do primeiro jato e coleta de jato médio urinário;
• Exame imediato ou refrigeração da amostra; e
• Utilização de metodologias que se complementem em sensibilidade e especificidade.

GEAC/CRF-MG

(Grupo de Estudos em Análises Clínicas do CRF-MG)