RESUMO
A vacinação anti-hansênica pode ser: imunoprofilática ou imunoterápica.
A primeira vacina usada foi o BCG, com finalidade terapêutica e com resultados inferiores. Outras bactérias foram utilizadas sem resultados.
O BCG, intradérmico ou oral, por produzir a viragem do Mitsuda de negativo para positivo, passou a ser utilizado na profilaxia da hanseníase.
Outras vacinas surgiram com a mesma finalidade:
- Mycobacterium w, proposta por Talwar, 1978.
- ICRC (M. avium ultracelulare) proposta por Deo e cols., 1981.
- BCG + M. leprae, morto pelo calor, proposto por Convit, 1992.
- Mycobacterium tufu, proposto por Iushin e Kalianina, 1995.
- Mycobacterium habana, proposto por Singh e cols., 1997.
O assunto é discutido sobretudo em relação a seu efeito profilático e terapêutico. Os resultados são contraditórios. Não obstante, a maioria opina por resultados benéficos, tanto na profilaxia como na terapêutica em associação à multidrogaterapia.
Palavras-chave: VACINA BCG. , HANSENÍASE ,
INTRODUÇÃO
O bacilo Calmette-Guerin (BCG) é uma variedade de Mycobacterium bovis que perdeu definitivamente sua virulência, após passagens sucessivas de cultivo em batata biliada. Foi, então, introduzido na profilaxia antituberculosa, inicialmente pela via oral e mais tarde pela via intradérmica.
Na hanseníase o BCG foi, de início, utilizado com finalidade terapêutica e, mais tarde, com finalidade profilática. Daí, dois tipos de vacinação anti-hansênica: imunoprofilaxia e imunoterapia.
Segundo Languillon,1 desde 1926 alguns estudiosos tentaram usar o BCG na terapêutica hansênica. Vários obtiveram resultados razoáveis, porém, os efeitos colaterais (eritema nodoso, neurites e outros) contra-indicaram o uso exclusivo do BCG nessa terapêutica.
Nessa época, foram utilizadas outras bactérias (Neisseria perflava, Corynobacterium parvum, N. catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus), porém, os resultados não foram animadores.1
Em 1939, Fernandez2 verificou que o BCG intradérmico era capaz de provocar a positivação dos testes de Mitsuda e Mantoux, "o que poderia resultar talvez benéfico do ponto de vista profilático". Seis anos depois, Guinés e Poletti3 obtiveram resultados iguais usando o BCG em multipuntura.
Em 1948, Azulay4 ministrou BCG oral a crianças Mitsuda-negativas e obteve elevada positivação desse teste (66% de reação precoce e 80% de reação tardia); teve, ainda, o cuidado de usar um grupo controle para verificar se a repetição do teste de Mitsuda per se seria capaz de positivar o mesmo, o que não ocorreu. Esse trabalho foi apresentado no Congresso Internacional de Lepra, realizado em Havana (1948). Foi a primeira vez que se propôs a um Congresso Internacional de Lepra o uso do BCG na profilaxia da hanseníase. Apesar da indiferença, a idéia tomou corpo, e a IIIª Conferência Pan-Americana de Lepra, Buenos Aires, 1951, indicou-a oficialmente. Desde então, os congressos internacionais de lepra têm recomendado seu uso, com finalidade investigativa.
Azulay,5 em trabalho experimental, verificou que o BCG protegia o rato contra o Mycobacterium leprae murinum.
Shepard,6 também em trabalho experimental, observou que o BCG reduz a multiplicação do M. leprae inoculado na pata de camundongo.
Em 1978, Talwar7 propôs nova vacina com o Mycobacterium w. Trata-se de um Mycobacterium não patogênico, de crescimento rápido e classificado no grupo IV de Runyon. Foi utilizada também em terapêutica, ou seja, associada à quimioterapia, mostrando regressão clínica mais rápida, além de melhoria do índice bacterioscópico. Convém ressaltar que o teste de Mitsuda negativo nas formas lepra lepromatosa (LL ou VV), borderline lepromatosa (BL ou DV) e borderline borderline (BB ou DD) passou a positivo (cerca de 80%), o que demonstra o excelente efeito da vacinas.8,9,10,11
Em 1981, Deo e cols.12 sugerem uma nova vacina - ICRC morto (M. avium intracellulare). Além da melhoria clínica, os exames histopatológicos revelaram regressão das lesões. Mais importante ainda foi a verificação da mudança da reação do Mitsuda de negativa para positiva em 50% dos LLs e em 80% dos BBs e BLs. Verificaram ainda que em todos os pacientes não houve lesões neuríticas, durante e após o tratamento.
Em 1992, Convit e cols.,13 após informarem, na Campanha de Profilaxia da Hanseníase na Venezuela, que o BCG intradérmico protegia contra a hanseníase, introduziram uma modificação: a adição ao BCG de M. leprae morto pelo calor. Essa vacina mista apresentou índice de proteção melhor do que o do BCG isolado. Esses autores observaram que essa vacina tinha bom efeito terapêutico.
Chandhury e cols.,14 em 1994, vacinaram 179 contatos Mitsuda-negativos com três tipos de vacina: M. leprae morto pelo calor, BCG, e a mistura de ambas. Dos 179, 131 tornaram-se Mitsuda-positivos. As três vacinas agiram igualmente em relação à positivação ao teste de Mitsuda. Verificaram também que a vacinação reduziu a incidência da hanseníase de 13,5% para 7,8%, mas não houve redução relativa à incidência da LL (VV). Em trabalho realizado em 1997, Chandhury e cols.15 verificaram que a vacina de Convit mostrou-se mais efetiva do que o BCG em pacientes sob multidrogaterapia.
Em 1995, Iushin e Kalianina,16 na Rússia, indicaram o Mycobacterium lufu como nova vacina. Basearam-se em trabalho experimental utilizando a técnica de Shepard (inoculação de M. leprae na pata de camundongos), verificando que o M. lufu mostrou melhor proteção que o BCG.
Em 1997, Singh e cols.,17 baseados em estudos de hipersensibilidade retardada em camundongos AKR, indicaram uma nova vacina utilizando o Mycobacterium habana. E demonstraram que a adição de BCG ao M. habana não melhorava o resultado.
DISCUSSÃO
Em 1996, Fine,18 ao discutir a prevenção primária da hanseníase, assinalou que, para esse objetivo, dois eram os caminhos: a prevenção da infecção inicial pelo M. leprae ou a prevenção da doença, uma vez que o indivíduo já estivesse infectado.
Teoricamente, esse seria o objetivo; porém, na realidade, torna-se difícil, na prática, distinguir esses dois aspectos. Não obstante, o autor informou que:
"O uso intensivo do BCG em todo o mundo, nas últimas três décadas, leva-nos a concluir que essa vacinação deve ser uma importante contribuição ao declínio da incidência da hanseníase, particularmente como a evidência indica que a vacina protege contra a doença multibacilar e, portanto, deve reduzir a transmissão do M. leprae bem como proteger indivíduos expostos".
Outro fator importante, sob esse aspecto, seria a melhoria das condições socioeconômicas, uma vez que sabe-se haver nítida associação entre a incidência da hanseníase e o complexo de pobreza, como má nutrição, contato físico maior, falta de higiene pessoal e outros.
É muito importante ressaltar que nos três únicos trabalhos sobre o uso do BCG, na profilaxia das duas doenças, tuberculose e hanseníase, ficou demonstrado que a proteção foi maior na hanseníase do que na tuberculose (54% versus 11% em Malawi19; 85% versus 22% no Quênia20; e 20% versus 0% no sul da Índia21).
Outro aspecto de interesse, em várias investigações, diz respeito à presença, ao tamanho e ao número de cicatrizes produzidas pelo BCG. Seria uma maneira de analisar o problema, conforme se pode ver:
Em trabalho de 1996, Lombardi e cols.22 fazem referência ao assunto, informando que "a presença de uma ou mais cicatrizes estava associada à eficácia protetora estimada em 90%".
Em Koronga (norte de Malawi, África), demonstrou-se que a revacinação em indivíduos com uma cicatriz (BCG) elevou a proteção de 50% para 75%.23
Em relação ao tamanho da cicatriz - BCG -, Sterne e cols.24 chegaram à conclusão de que o tamanho não teve relação com a capacidade protetora na hanseníase e na tuberculose.
Convit e cols.,25 em 1993, verificaram associação inversa entre o número de cicatrizes e a prevalência da hanseníase: os contatos sem cicatriz mostraram prevalência hansênica de 2,93 por 1.000; naqueles com uma cicatriz, a taxa baixou para 1,3% por 1.000; e nos que apresentavam cinco cicatrizes a prevalência foi ainda menor, 0,45 por 1.000.
Outro aspecto a levar em consideração é a possibilidade de a proteção vacínica variar com a forma clínica da doença. A proteção pelo BCG dar-se-ia apenas em relação às formas benignas (paucibacilares).26,27
Em 1994, Roche e cols.,28 em trabalho realizado em Nagpur, Índia, mostraram a ação do BCG na prevenção da hanseníase (60%). A curiosidade desse trabalho está no fato de que a proteção do BCG foi maior contra os multibacilares (72%) do que contra os paucibacilares (45%).
Outros estudos mostram exatamente o contrário, ou seja, a proteção pelo BCG dar-se-ia, sobretudo, em relação às formas benignas (paucibacilares). Essa idéia estaria relacionada em especial ao trabalho de Rotberg29 sobre fator N e "margem anérgica", em que o autor afirma que as formas L (V) e B (D) - multibacilares - surgiriam em indivíduos pertencentes à "margem anérgica", ou seja, sem o fator N. A presença deste último induziria a infecção às formas benignas. O autor considera30 interessante a teoria de Rotberg, porém não compartilha integralmente da mesma. Verificou que doentes lepromatosos tratados e curados (negatividade bacterioscópica negativa, durante 12 meses), e, portanto, sem fator N, e conseqüentemente Mitsuda-negativos, passaram a ser Mitsuda-positivos após o uso de BCG, ou seja, teriam obtido o fator N, o que contraria a doutrina de Rotberg.
Outro fator de importância, no que diz respeito à proteção pelo BCG, é o fato de serem verificadas diferenças significativas em trabalhos realizados em diferentes regiões, conforme o que se segue: no Brasil a proteção foi de 81%;31 no sul de Malawi, 64%;32 na Venezuela, 56%;21 no Vietnan, 48%;27 no norte de Malawi, 41%;33 e na Índia, 20%.34
Em trabalho recente (1998), Sanjag e outros35 realizaram pesquisa em Nagpur, Índia, e verificaram que a efetividade da vacina BCG foi de 71% e, mais ainda, que essa efetividade foi de 79% contra a hanseníase multibacilar e de 67% contra a paucibacilar.
Há outros autores que não acreditam nessa proteção pelo BCG. Na experiência realizada em Karimini, Russel, Socott e Wigley, citados por Languillon,1 observaram que, até a idade de cinco anos, a vacinação não apresentou proteção. Entretanto, no grupo de cinco a 24 anos, houve proteção significativa, o que não ocorreu no grupo acima de 25 anos de idade. Bechelli e cols.,36 em experiência realizada na Birmânia, concluíram que "a vacinação pelo BCG parece não ter ação preventiva nas crianças expostas ao contágio familiar".
Por outro lado, Fine e cols.37 demonstraram que a hipersensibilidade a antígenos micobacterianos não tem correlação com a proteção da vacina contra infecções micobacterianas.
Noordeen38 faz minucioso trabalho sobre o assunto e expõe que, em virtude da multidrogaterapia usada, com freqüência progressivamente maior, a imunoprofilaxia está se tornando cada vez mais irrelevante.
Gormus e cols.,39 em experiência recente com macacos Rhesus, verificaram que a vacinação exclusiva com BCG não estimulou a resposta blastogênica à leprominia; entretanto, a vacinação com BCG + M. leprae morto pelo calor mostrou aumento significativo do número de células T circulantes do tipo CD4+ e CD8+ e da relação CD4+ + CD8+.
Deve-se acrescentar que todas as vacinas referidas neste trabalho com função imunoprofilática também foram utilizadas como imunoterapêutica, ou seja, em associação com multidrogaterapia, com apreciável resultado terapêutico.
CONCLUSÃO
Nesta revisão sobre a eficácia da vacinação anti-hansênica, verificaram-se discordâncias; entretanto, a maioria dos trabalhos é favorável ao efeito protetor profilático das vacinas, além de reconhecer seu auxílio benéfico na terapêutica.
