Genética/Clonagem/Terapia gênica - Síndrome de Ehlers-Danlos com associação de contraturas e hipotonia severas*
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Genética/Clonagem/Terapia gênica

Síndrome de Ehlers-Danlos com associação de contraturas e hipotonia severas*

14/07/2009

MAURÍCIO SATHLER

lNTRODUÇÃO

Embora a síndrome de Ehlers-Danlos (SED) abranja um grupo heterogêneo de alterações hereditárias do metabolismo do colageno(11), as manifestações clínicas que justificam o diagnóstico são: hipermobilidade articular, hiperelasticidade e fragilidade da pele(12).

A SED pode se apresentar de forma frustra ou sob formas extremamente severas, cujas alterações podem implicar em risco de vida do paciente(1,3,7,8) . Dentre estas, lembramos a incidência de hemorragia incontrolável de uma artéria calibrosa(9), de aneurisma dissecante da aorta (10), de aneurismas intracranianos múltiplos(13),de friabilidade anormal do intestino e de hemorragia interna incontrolável(6).

McKusick(10) menciona pé torto congênito em paciente com SED, sem no entanto descrever detalhes a respeito. Relata, em outro caso, hipotonia muscular e desenvolvimento deficiente da musculatura que justificariam o diagnóstico inicial de amiotonia congênita de Oppenheim. Smith(14) descreve caso semelhante.

Na clínica, observamos cinco pacientes que, além de hipermobilidade articular, hiperelasticidade e fragilidade da pele, apresentaram contraturas e hipotonia muscular severas congênitas, sem remissão ao longo do desenvolvimento.

A SED, com associação de contraturas, confunde a sintomatologia clínica e induz a diagnóstico errôneo de artrogripose multiplex congênita (AMC), síndrome de Marfan ou síndrome de Larsen. Por outro lado, a coexistência de hipotonia muscular severa pode sugerir o diagnóstico, também equivocado, de amiotrofia congênita do tipo Oppenheim.

No presente estudo, discutiremos o diagnóstico diferencial e os problemas inerentes ao tratamento das deformidades articulares, associadas, que os pacientes mencionados suscitaram.

PACIENTES
De 1972 a 1991, fundamentando-nos em critérios clínicos estabelecidos por Ronchese(12), diagnosticamos cinco pacientes com SED. A presença concomitante de contraturas e hipotonia muscular, de severidade variável, emergiu como característica inusitada, ainda que já referida na literatura(10,14) . Quatro pacientes eram do sexo masculino e um do feminino; as idades variaram de seis a 17 anos e o follow-up, de dois a 16 anos (cinco anos, em média).

Relatórios de atendimentos anteriores, datados do início da primeira infância (casos 1, 2, 3 e 4), estabeleciam o diagnóstico de AMC em virtude da presença de contraturas, deformidades e luxações. Posteriormente, a hipotonia muscular severa e o conseqüente atraso na evolução motora fundamentaram a hipótese diagnóstica da doença de Oppenheim (amiotonia congênita). Grande confusão para o diagnóstico correto. No entanto, a tríade característica da SED, ou seja, hipermobilidade articular, hiperelasticidade e fragilidade da pele(12) surgiram, paulatinamente, nos pacientes, entre os quatro e seis anos de idade, possibilitando a correção do diagnóstico. Todos tinham história familiar de anomalias congênitas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Hiperelasticidade da pele e a fragilidade da mesma eram sintomas comuns a todos os pacientes. lnteressante, nestes pacientes, o aspecto aveludado da pele, bem como sua textura acamurçada ao toque. Apresentavam também hiperextensibilidade articular, avaliada segundo o método de Carter & Wilkinson(2). Acidentes, mesmo pequenos, provocavam lesões traumáticas contusas ou sangradura desproporcional.

Hiperelasticidade da pele (figs. 1 e 2), pseudotumores moluscóides (fig. 3) e cicatrizes apergaminhadas, “papiráceas” ou em “papel de cigarro” (fig. 4) eram sinais presentes em todos os casos. No paciente aqui identificado pelo dígito 5, havia redundância da pele dos pés, com aspecto de mocassim.

Nos relatórios, antes mencionados, houve referência a contraturas nos pés e mãos, na descrição do exame físico por ocasião do nascimento. Da mesma forma, constatou-se hipotonia e diminuição proporcional da força muscular.

Quando por nós examinados, notamos redução do diâmetro ântero-posterior do crânio e a face alongada no sentido vertical, lembrando as figuras do pintor El Greco.

Deformidades dos membros superiores — No paciente 4, encontramos deformidade em ‘‘pescoço-de-cisne” dos quatro últimos dedos das mãos; no caso 1, contratura em flexão dos cotovelos (fig. 5) e em todos, contratura em flexão dos punhos. No paciente 5, as articulações metacarpofalângicas estavam hiperestendidas, na mão esquerda, com adução da articulação carpometacárpica. Na mão direita, a principal deformidade era hiperextensão da articulação carpometacárpica do polegar e flexão, com subluxação, da metacarpofalângica.

Deformidades dos membros inferiores — Constatamos luxação congênita de cinco quadris nos cases 1, 3, 4 e 5. Três luxações foram tratadas com fralda de Pavlik, no início da primeira infância; uma foi submetida a redução cruenta após insucesso de tratamento não-operatório, necessitando, mais tarde, de osteotomia rotatória e varizante (caso 4). A luxação não tratada do paciente 5 permaneceu assintomática. Os pacientes 3 e 4 apresentavam alteração do alinhamento patelofemoral, sem qualquer conseqüência funcional. A ausência de luxação congênita do joelho, geralmente encontrada na síndrome de Larsen, é digna de nota. Deformidades eqüinovaras, congênitas, bilaterais e presentes nos cinco pacientes persistiram apesar da aplicação de aparelhos gessados corretivos; seis pés foram submetidos à liberação cirúrgica (casos 1, 2 e 3) e quatro pés não foram tratados (casos 4 e 5), permanecendo severamente deformados até os 15 e 17 anos. As liberações cirúrgicas ‘‘econômicas” deram mau resultado em quatro pés, impossibilitando apoio plantígrado; posteriormente, operações mais radicais, como liberação subtalar, produziram deformidade valga severa. Em quatro pacientes, houve necessidade de artrodese subtalar subseqüente e, nos demais, a artrodese tríplice se fez necessária.

Outras anormalidades — Não observamos o descolamento da retina, tal como ocorre na maioria dos pacientes com a síndrome de Larsen. Dois pacientes apresentavam deformidade da caixa torácica, caracterizada por aumento da inclinação inferior das costelas. Notamos tendências para inversão das curvas normais da coluna em quatro pacientes, sendo que em duas havia retificação da cifose torácica e deformidade da coluna cervical em ‘‘pescoço de girafa”.

Relato ilustrativo — Caso 5. Criança branca, do sexo masculino, nascida de gestação a termo. Parto de apresentação podálica, com sofrimento, não chorando ao nascer. Pesou 2.100g. Permaneceu internada por três meses, em virtude de pneumopatia, tendo recebido alimentação por sonda mesopática.

Logo após o nascimento, evidenciou deformidades eqüinovaras bilaterais, punhos fletidos, polegares aduzidos e supinados e luxação do quadril esquerdo. Com um mês de idade, firmou-se o diagnóstico de artrogripose multiplex congênita, embora já fosse patente a hipotonia.

A luxação congênita do quadril e os pés eqüinovaros não foram tratados, em virtude da interveniência de outros fatores como pneumopatia de repetição, tratamento cirúrgico de hérnia umbilical e tuberculose ganglionar ocorridas na primeira infância.

Sustentou a cabeça com um ano e oitos meses, sentou com dois anos e sete meses e adquiriu a capacidade de deslocar-se, arrastando-se na posição sentada com o auxílio-apoio dos membros superiores, aproximadamente aos quatro anos e meio. A defasagem relativa à evolução motora, causada, aparentemente, pela intensa hipotonia e diminuição da força muscular, motivou suspeição de amiotonia congênita.

Mais tarde, constatamos que o modo particular deste paciente deslocar-se decorria das deformidades dos pés, que inviabilizavam o apoio plantígrado.

A partir dos cinco anos, a tríade clínica da SED tornou-se mais nítida através do aparecimento de hematomas subcutâneos após pequenos traumatismos, da formação de pseudotumores moluscóides e da cicatrização apergaminhada das feridas cutneas. A localização de esférulas nos braços, encontrada neste paciente, é singular(10).

O exame físico que antecedeu o tratamento por nós realizado confirmou hipotonia generalizada e fraqueza muscular intensa. A elevação vertical dos braços exigia movimento prévio de balanceamento e provocava subluxação inferior das articulações dos ombros. A hipotonia dos vastos mediais oblíquos permitia a subluxação lateral das patelas durante os 30 graus finais da extensão dos joelhos, sem conseqüências funcionais.

Aos 15 anos, artrodeses tríplices dos tarsos permitiram apoio plantígrado e conseqüente locomoção bipedal. O quadril permaneceu luxado, assintomático.

DISCUSSÃO
McKusick (11) classificou a síndrome de Ehlers-Danlos em 11 tipos, segundo as manifestações clínicas, as características da transmissão hereditária e as deficiências bioquímicas. Os casos aqui descritos tinham algumas características próprias do tipo 11, mas o diagnóstico precoce foi prejudicado pela existência de contraturas e pela ausência da tríade característica da SED. A hipotonia severa, generalizada e a diminuição da força muscular confundiam o quadro clínico.

No início da primeira infância, notava-se, nestas crianças, alguns sinais semelhantes aos da AMC, da síndrome de Marfan ou da síndrome de Larsen. A hipotonia era outro destes sinais.

Contudo, não foram observadas alterações típicas da síndrome de Larsen, como luxações congênitas dos joelhos, ossículos extras nos membros e achatamento peculiar da face.

Ainda mapeando o diagnóstico diferencial, destacamos que, ao contrário do aparecimento gradativo das características específicas da SED aos quatro ou cinco anos de idade(4), os pacientes com a síndrome de Larsen podem apresentar rigidez articular na segunda infância (5).

Os pacientes com a síndrome de Marfan são altos e magros; apresentam aracnodactilia, escoliose, descolamento de retina e comprometimento cardiovascular. Os pacientes aqui discutidos não apresentavam estes sinais. Sua peculiariedade era a coexistência de deformidades articulares e hipotonia severa, sendo, a primeira, sugestiva de artrogripose multiplex congênita e, a segunda, de amiotrofia congênita de Oppenheim. O diagnóstico correto só pôde ser estabelecido após o surgimento das características clínicas da síndrome de Ehlers-Danlos.

A rigidez das de formidades eqüinovaras dos pacientes com SED toma particularmente difícil o tratamento por meio de manipulação ou correção gessada. Por outro lado, o tratamento cirúrgico pode, facilmente, resultar em deformidade valga severa, em virtude da frouxidão das partes moles. É de se esperar, portanto, que a necessidade de outros procedimentos, como as intervenções que visam a estabilização subtalar e do tarso, seja o desfecho dos tratamentos cirúrgicos realizados anterior-mente. A coexistência de hipotonia severa torna mais premente propiciar ao paciente apoio plantígrado.

REFERÊNCIAS

1. Beighton, P. & Horan, F.: Orthopaedic aspects of Ehlers-Danlossyndrome. J Bone Joint Surg [Br] 51:444-453, 1969.

2. Carter, C. & Wilkinson, J.: Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 46:40-45, 1964.

3. Hamada, S., Hiroshima, K. & Nakamura, M.: Foot deformities in Ehlers-Danlos syndrome. Cent Jpn J Orthop Traumatol 28: 844-846, 1985.

4 . Hamada, S., Hiroshima, K. & Shibata, T.: Ehlers-Danlos syndrome: clinico-pathology and orthopaedic treatment. J Jpn Orthop Assoc 60: 1099-1108, 1986.

5 . Houston, C.S., Ree, M.H. & Desautels, J.E.L.: Separating Larsen syndrome from the “arthrogryposis basket”. J Can Assoc Radiol 32:206-214, 1981.

6 . Jacobs, P.H.: Ehlers-Danlos syndrome: report of a case with onset at age 29. Arch Dermatol 76:460, 1957.

7 . Kornberg, M. & Aulicino, P.L.: Hand and wrist joint problems in patients with Ehlers-Danlos syndrome. J Hand Surg [Am] 10: 193-196, 1985.

8 . MacFarlane, I.L.: Ehlers-Danlos syndrome presenting certain unusual features. J Bone Joint Surg [Br] 41: 541-545, 1959.

9 . McFarland, W. & Fuller, D. E.: Mortality in Ehlers-Danlos syndrome due to spontaneous rupture of large arteries. N Engl J Med 271:1309, 1964.

10. McKusick, V.A.: “The Ehlers-Danlos syndrome”, in Heritable Disorders of Connective Tissue, ed. 3, St. Louis, C.V. Mosby, 1966. p. 179-227.

11. McKusick, V.A.: Heritable disorders of connective tissue, ed. 4, St. Louis, C.V. Mosby, 1972. p. 293-371.

12. Ronchese, F.: Dermatorrhexis with dermatochalasis and arthrochalasis (the so-called Ehlers-Danlos syndrome). Am J Dis Child 51: 1403-1414, 1936.

13. Rubenstein, M. & Cohen, N.H,: Ehlers-Danlos syndrome associated with multiple intracranial aneurysms. Neurology 14: 125, 1964.

14. Smith, C.H.: Dermatorrhexis (Ehlers-Danlos syndrome). J Pediatr 14: L632, 1939.  

 

http://www.rbo.org.br/materia.asp?idIdioma=1&mt=1368

 

 

 


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