DRA. SHIRLEY DE CAMPOS
crm 36.055
ORIENTAÇÃO PARA PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS DA HEPATITE C
l - CONCEITOS GERAIS
· vírus da hepatite c (v h c) é a principal causa das hepatites crônicas no Brasil e no mundo.
l portador do v h c, mesmo com hepatite crônica já estabelecida,
frequentemente não apresenta qualquer queixa clinica (sintomas).
Na doação sanguinea, em teste de “check-up” ou outros exames é possível a detecção do anticorpo contra o vírus.
As formas agudas de hepatite c são pouco frequentes. Assim o fato de não ter apresentado, no passado recente ou remoto, qualquer sintoma de hepatite - como icterícia crônica.
Como a hepatite crônica pode evoluir, ao longo do tempo (10,20 ou 30 anos) para a cirrose hepática, é necessário o acompanhamento médico constante dos portadores do V H C.
Transfusões de sangue e seus componentes, mesmo mesmo tendo ocorrido há mais de 20 ou 30 anos, desde que anterior a 1992, pode ter sido o fator de contaminação. O uso de drogas injetáveis (ou cocaína nasal) é a segunda maior via de contaminação.
Os marcadores do V H C só foram descobertos no final de 1889 e os testes começaram a ser utilizados no Brasil em 1991, principalmente, com a melhoria da qualidade dos testes, a possibilidade de adquirir hepatite C por transfusão sanguinea é praticamente nula .
11 - DIAGNÓSTICO
l O teste para anti -VHC é muito sensível, ou seja não pode deixar passar nenhum caso com a presença do vírus, para não contaminar pessoas que venham receber sangue. Por esse motivo, por vezes, o teste pode ser falsamente positivo.
l Para o diagnóstico de certeza da infecção pelo vírus C, além de repeti o anti- VHC , é desejável a realização de testes confirmatórios (por ex. RIBA) ou a determinação da presença do vírus ( R N A do V H C ). Este último método, sendo muito sofisticado e caro, pode não ser realizado em alguns casos, mas torna-se particularmente importante antes do inicio de tratamento.
lA confirmação de infecção viral através desse mercadores não indica necessariamente doença hepática. Entretanto, são pouco frequentes casos de “portadores sadios”- presença do vírus sem doença hepática. Pessoas que tenha eliminado o vírus, permanecendo com os anticorpos também constituem um grupo muito raro. A grande maioria dos contaminados desenvolve hepatite crônica.
l As transaminases ( enzimas/ proteínas fabricadas pelo próprio fígado), particularmente a ALT, costuma estar elevada nos casos de hepatite crônica - sendo este o melhor marcador bioquímico para seu diagnóstico - desde que confirmado por mais de duas vezes, durante 6 meses.
Alguns pacientes com hepatite crônica, principalmente em fases mais avançadas, por vezes com cirrose compensada, podem ter sintomas inespecíficos como cansaço ou mal estar, os quais não são necessários para confirmar o diagnóstico de hepatite crônica. Ou seja pessoas totalmente sem queixas podem ter a doença, evoluindo silenciosamente!
lA certeza do diagnóstico de hepatite crônica é dada pelo exame de fragmento do fígado, obtido por biópsia. Além de afirmar o diagnóstico ela permite avaliar o grau de comprometimento do fígado - causado pelo vírus e parcialmente verificado pelo aumento da ALT.
l A Partir do resultado da biópsia é possível ao médico decidir com segurança sobre a necessidade ou não de tratamento, bem como definir as possibilidades evolutivas da doença - tão importantes para o paciente!.
l Outros exames como a qualificação dos vírus e sua genotipagem ( existem diferentes tipos e subtipos de vírus C) - embora interessantes não são indispensáveis para o diagnóstico ou tratamento do paciente. Sabe-se atualmente que em certos genótipos ou níveis do RNA viral ocorre menor resposta terapêutica aos anti-virais - porém isso não contra indica o tratamento.
111 TRATAMENTO
OBJETIVO - o tratamento de hepatite crônica C visa impedir sua progressão para a cirrose ou diminuir a atividade de cirrose compensada evitando sua evolução para formas descompensadas e/ou câncer de fígado (pouco frequente).
INDICAÇÕES - O tratamento anti-viral está indicado nas hepatites crônicas cuja biópsia demonstra alterações de fibrose e inflamação moderada ou severa, as quais têm maiores possibilidades evolutivas.
Nota: i) nos casos infectados pelo VHC porém com transaminases persistentemente normais a biópsia poderá ser adiada, mantendo-se acompanhamento clinico.
ii) nos casos em que a biópsia demonstre alterações discretas de fibrose e inflamação também é possível o acompanhamento clinico, sem tratamento anti-viral, até que se disponha de medicamentos mais eficazes e menos tóxicos - já que a evolução da doença costuma ser muito arrastada!
iii) Na cirrose descompensadas o tratamento anti-viral costuma piorar o quadro clinico e apenas excepcionalmente poderia ser realizado.
CONTRA-INDICAÇÕES - o tratamento com Interferon - anti-viral mais eficaz até o momento não pode ser realizado em pessoas com síndromes depressivas (tendência ao suicídio ), hipertireoidismo ou diabetes descompensados, doenças auto-imunes ou com grandes diminuições de leucócitos ou plaquetas (células do sangue).
ESQUEMA TERAPÊUTICO - Embora existam diferentes esquemas terapêuticos a padronização mais aceita no Ocidente (Estados Unidos, Europa, Brasil) é de 3 UM 3x por semana de IFN alfa, administrador por via subcutânea. Doses maiores doses maiores ou administrações diárias podem opções válidas, conforme o caso clinico.
EFEITOS COLATERAIS - O uso da droga não é isento de riscos, motivos pelo qual é necessário sempre avaliar riscos e benefícios do tratamento, antes do seu inicio. Nas primeiras doses podem ocorrer: febre, mal estar geral (“sensação de gripe”), dores musculares/articulares, cefaléia ou sintomas digestivos. Estes sintomas costumam diminuir, sendo pouco importantes em dose subsequentes. Outros sintomas mais tardios são: irritabilidade ou apatia, emagrecimento e mais raramente queda de pelos. Além do exame clinico periódico, provas laboratoriais são indispensáveis no seguimento, particularmente o hemograma, devido a possibilidade de queda dos leucócitos e /ou plaquetas.
EFEITOS COLATERAIS - A monitorização médica é indispensável para determinar o tempo de tratamento necessário. Assim, mesmo após a queda dos níveis de ALT e negativação do RNA viral (o que ocorre em aproximadamente 50% dos casos) é necessário prosseguir o tratamento por tempo mínimo de 12 meses, para evitar recaídas. Aos pacientes que não respondam ao uso de IFN no periodo inicial de 3 a 6 meses, atualmente é possível fazer o tratamento combinado de IFN+ Ribavirina. É importante lembrar que isto torna o tratamento ainda mais dispendioso, existem efeitos colaterais da nova droga e a expectativa de boa resposta é melhor do que do IFN isoladamente, porém ainda deixa a desejar.
RESPOSTA TERAPÊUTICA - A resposta ao tratamento é avaliada, atualmente tanto pela normalização das transaminases, particularmente a ALT, como pela negativação do RNA do VHC .
Sabemos que, embora cerca de 50% dos pacientes tratados respondam favoravelmente, é muito frequente a recaída após o término do tratamento, diminuindo cerca de 20 a 25% a percentagem de respostas mantidas após 6 meses de interrupção do IFN. Na terapia combinada (IFN+ Ribavirina) esses percentuais podem subir até 40%.
Dentre aqueles que respondem de forma mantida, cerca de 95% persistem sem marcadores de atividade da doença hepática. Na biópsia de controle é possível verificar a diminuição d da atividade inflamatória com ausência de progressão da doença.
Os pacientes que recebem recaídas após resposta inicial devem submeter-se a novo esquema terapêutico, com possibilidade de melhora.
Os não-respondedores, que nunca obtiveram melhoras bioquímicas ou virológicas devem aguardar as pesquisas em cursos com novas drogas, que poderão vir a beneficia-los .
IV - CUIDADOS PARA EVITAR A PROGRESSÃO DA HEPATITE CRÔNICA C
Álcool - O uso de bebidas alcoólicas potencializa a lesão hepática causada pelo VHC. Está demostrando que os níveis de vírus aumentam com o uso de bebidas alcoólicas e os casos mais graves - com evolução para cirrose - estão entre os indivíduos que fazem uso constante de bebidas alcoólicas.
Está aconselhada a abstinência alcoólica para evitar a progressão mais rápida da enfermidade.
ALIMENTAÇÃO - Está aconselhada uma dieta equilibrada ou seja na qual haja um balanceamento de todos os nutrientes necessários: carbohidratos, proteínas, gorduras, vitaminas e sais minerais. Não existem proibições especificas e o paciente deve manter-se próximo ao seu peso ideal . A obesidade deve ser controlada, já que também leva a problemas hepáticos.
Normalmente, não são necessários suplementos vitamínicos. Os chás caseiros são permitidos, porém ervas diferentes não são aconselháveis, por desconhecermos seus constituintes e suas reais propriedades.
EXERCÍCIOS FÍSICOS - se o paciente está acostumado a praticar esportes ou fazer regularmente exercícios físicos deve continuar fazendo-os, desde que isto não lhe acarrete cansaço exagerado. Não existe necessidade de repouso no tratamento da hepatite crônica. Apenas nas fases descompensadas da doença hepática poderá o paciente fazer repouso relativo conforme sua disposição física.
MEDICAMENTOS - o fígado tem um papel importante em nosso organismo, qual seja o de metabolizar (modificar) os medicamentos ingeridos ou injetados, permitindo sua eliminação. Como a maioria dos medicamentos devem passar pelo fígado, nas hepatites crônicas e particularmente na cirrose, aconselha-se usar apenas os medicamentos realmente necessários - evitando-se seu uso indiscriminado ou leviano. Além disso, alguns medicamentos são, eventualmente tóxicos para o fígado (a lista é muito grande!) e outros são desaconselhados nos casos de hepatite C, como os corticosteroides.
V - CUIDADOS PARA EVITAR O CONTAGIO
l Os pacientes com hepatite crônica C não podem doar sangue.
l medidas gerais de asseio e higiene pessoais devem ser seguidas, mas não é necessário isolar talheres ou utensílios de uso pessoais, pois o contágio ocorre particularmente com o sangue.
l Escova de dente, barbeador e alicate de manicure devem ser usados unicamente pelo paciente e tratados como material eventualmente contaminado.
l Todo tipo de feridas deve ser coberta e as lesões cortantes ou perfurantes devem ser tratadas com cuidado.
l O aperto de mão, abraço, beijo não são contaminantes e o vírus não se transmite pelo ar!
l Os usuários de drogas disseminam a infecção - tanto por via injetável como via nasal...!!!
l A transmissão sexual parece existir, mas é pouco eficiente. Nos indivíduos promíscuos, com múltiplos parceiros é aconselhável o uso de preservativos. Aos casais monogâmicos , de longa data, não é facultativo.
l Não está contra-indicada a gravidez para mulheres com hepatite crônica C.
As possibilidades de transmissão para o feto são muito pequenas e o Aleitamento materno é considerado seguro.
