Sílvio Figueira Antônio
Encarregado do Ambulatório de Patologias da Coluna Vertebral e Preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo "Francisco Morato de Oliveira" (HSPE-FMO).
Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
Introdução
Apesar da síndrome da fibromialgia sob seus vários aspectos e sinonímias ser reconhecida há mais de um século(1), o grande impulso para estudos com relação a sua fisiopatologia, incidência e controle terapêutico ocorreu com a caracterização simultânea das formas de apresentação de sintomas e com o desenvolvimento de critérios diagnósticos no fim da década de 70, permanecendo como campo de grande interesse dentro da Reumatologia e especialidades afins(2). Stockman apresentou uma ótima descrição da síndrome fibromiálgica, em 1904, que na ocasião foi denominada como "reumatismo crônico", um termo que foi utilizado para distinguir esta condição das formas clínicas agudas ou da Febre Reumática, inclusive com a realização de sete biópsias em nódulos dolorosos encontrados na região glútea de pacientes com lombalgia, imaginando que tais nódulos fossem a causa dos sintomas e observaram presença de processo inflamatório nas bainhas neurais(3). A partir destes achados histopatológicos iniciais, o termo fibrosite passou a ser aceito na literatura, entretanto, vários estudos posteriores não conseguiram reproduzir os achados inflamatórios.
Em 1968, Traut definiu fibrosite como uma síndrome dolorososa músculo-esquelética generalizada que se acompanhava de fadiga, sono ruim e hipersensibilidade à palpação de certos pontos, localizados mais freqüentemente na inserção de músculos e tendões(4).
Em 1972, Smythe e Modolfsky descreveram determinados sítios anatômicos, denominados, entã,o tender points, os quais eram mais sensíveis à palpação em pacientes com fibrosite do que em indivíduos normais. A grande contribuição para a caracterização desta entidade como uma síndrome clínica distinta se deveu ao primeiro estudo controlado realizado por Yannus, em 1981, no qual propunha-se a denominação de fibromialgia(5).
Definição
De acordo com os estudos realizados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990, os critérios de classificação para fibromialgia são(6):
1) História de dor difusa, persistente por mais de três meses, presente, tanto do lado direito e esquerdo do corpo, quanto acima e abaixo da cintura. A dor também deve apresentar-se em pelo menos um segmento do esqueleto axial (cervical, torácico ou lombossacro);
2) Dor em 11 de 18 pontos dolorosos, durante a palpação digital realizada com um pressão aproximada de 4 kg/cm2.
Os critérios propostos pelo ACR se mostram de valia na classificação clínica na prática ambulatorial, porém não foram ainda validados nos aspectos médico-legais e previdenciários(7). Além disso, a fibromialgia pode, com certa freqüência, apresentar-se clinicamente com menos do que 11 pontos dolorosos e sendo que, tais indivíduos menos afetados do ponto de vista sintomático podem ser particularmente mais informativos em pesquisas clínicas e mais responsivos aos tratamentos(8) (Tabela 1).
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Tabela 1 - Critérios diagnósticos da fibromialgia primária
Critérios maiores
1. Dor difusa com no mínimo três meses de duração
2. Múltiplos tender points em pelo menos seis locais anatômicos especificados
3. Ausência de doença subjacente como causa para fibromialgia
Critérios menores
1. Intruções de ondas alfa na fase não REM do sono no EEG
2. Sono não restaurador
3. Rigidez matinal
4. Fadiga e cansaço diurnos
5. Edema e disestesias subjetivas
6. Agravamento com frio, estresse ou atividade
7. Melhora com repouso, calor e condicionamento físico
8. Cefaléia crônica (enxaqueca, tensional)
9. Síndrome do cólon irritável
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Epidemiologia
Dois estudos sobre a prevalência na população geral foram publicados recentemente(9,10) e mostram que a fibromialgia é mais prevalente (oito a nove vezes mais comum) em mulheres do que em homens em todas as faixas etárias. Um estudo realizado por Wolfe demonstrou que a prevalência da fibromialgia é aproximadamente 2% na população geral, e aumenta com a idade, ocorrendo em 8% em mulheres entre 60 e 69 anos(11).
A fibromialgia tem sido descrita desde as formas da infância até em indivíduos com mais de 70 anos. O pico de incidência etária na ocasião do diagnóstico se situa entre 40 e 50 anos. A média de idade do início dos sintomas varia entre 29 e 37 anos, com uma média de 9,3 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico(12).
No estudo realizado pelo ACR em 1990, a idade média foi de 49 anos, 89% dos pacientes eram do sexo feminino, 93% caucasianos, 5% hispânicos e 1% negros. O nível socioeconômico e educacional destes pacientes se mostraram, em geral, mais altos quando comparados com a população norte-americana geral(6).
Um estudo randomizado, via questionário, efetuado com cem reumatologistas canadenses, demonstrou que a fibromialgia foi um dos três diagnósticos mais freqüentes entre novos pacientes atendidos, sendo considerada pelos que responderam como a única condição reumatológica que tem aumentado em proporção nos últimos cinco anos após a avaliação(13).
Classificação da fibromialgia(14)
1. Fibromialgia primária - Achados característicos de fibromialgia sem uma causa subjacente reconhecível.
2. Fibromialgia secundária - Achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a uma doença subjacente, e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o tratamento específico da condição de base.
3. Fibromialgia regional ou localizada - Dor miofascial localizada associada com a presença de "trigger points", geralmente secundária a distensões musculares (ocupacional, repetitiva); bastante similar as síndromes miofasciais específicas locais ou regionais, não preenche os critérios definidos para fibromialgia, porém considerada por alguns autores como uma forma frustra.
4. Fibromialgia do idoso - Similar a fibromialgia primária. Atenção especial para o diagnóstico diferencial com polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas, osteoporose, síndromes paraneoplásicas, doença de Parkinson inicial, síndromes cerebrais orgânicas e síndromes pós-virais que cursam com fadiga pronunciada.
5. Fibromialgia infanto-juvenil - Similar as formas primárias, ocorrendo em crianças e adolescentes.
Quadro clínico e diagnóstico
A síndrome da fibromialgia é uma condição dolorosa crônica bastante comum, na qual um achado clínico reprodutível, ou seja, a presença dos pontos dolorosos (tender points) está associada com os sintomas característicos de dolorimento muscular generalizado, rigidez, fadiga e sono não restaurador. A fibromialgia pode ser vista como uma síndrome constituída de um núcleo central de manifestações que são essenciais para o diagnóstico, superimpostas a um número variável de manifestações subsidiárias freqüentemente notadas em associação, porém não imprescindíveis para o diagnóstico final desta condição. As manifestações principais são dor generalizada e dolorimento difuso sobre áreas anatômicas designadas como tender points. Manifestações secundárias são de dois tipos: aquelas que podem ser consideradas quase características, devido a sua ocorrência em mais de três quartos dos indivíduos diagnosticados, tais como fadiga, sono não reparador e rigidez matinal e aquelas que são menos freqüentes, ocorrendo em cerca de 25% a 50% dos casos, como síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, cefaléias, edema subjetivo, parestesias não dermatoméricas, alterações psicológicas e incapacidade funcional significativa(15).
Dor muscular crônica difusa com ou sem dores articulares associadas é a principal característica clínica da fibromialgia e é considerada como essencial para o diagnóstico, como relatado anteriormente. Em estudos publicados, tal manifestação, que deve ser maior que três meses na sua duração, é responsável por mais da metade da variação na expressão da severidade da doença(16). No geral, a dor e a rigidez são mais proximais do que distais, mesmo naqueles pacientes com queixas múltiplas.
A dor localizada reproduzida nos chamados tender points é considerada o achado físico padrão na fibromialgia e diferencia esta condição de outras doenças na categoria dos reumatismos extra-articulares(17). Os tender points são áreas de dor leve ou moderada em indivíduos normais, porém a palpação destes locais nos pacientes portadores de fibromialgia geralmente causa dor extrema e uma reação de retirada da mão do examinador. Torna-se importante, no início do exame físico, realizar a palpação de áreas neutras, como, por exemplo, a região frontal, visando a avaliação da intensidade da resposta dolorosa do paciente(18) (Tabela 2 e Figura 1).
Figura 1 - Tender points na fibromialgia.
Devemos ter cuidado na diferenciação dos tender points na fibromialgia dos trigger points (pontos gatilhos). A palpação dos primeiros produz dor localizada na área de palpação, não irradiada, não ocorrendo dor em locais proximais ou distais às áreas examinadas, enduração ou contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua radiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, segundo descrições de Simons e Travell(19,20), sendo considerados com especificidade e sensibilidade para a síndrome miofascial.
Apesar de um grande número de tender points terem sido descritos por vários autores, somente aqueles definidos pelos Critérios de Classificação do American College of Rheumatology foram testados e validados para propósitos de classificação. Quando 11 dos 18 tender points se mostram dolorosos, em conjunto com dor muscular difusa, obtém-se uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1%. Apesar dos critérios terem sido desenvolvidos com a finalidade de classificação, têm sido cada vez mais empregados com propósitos diagnósticos pela grande maioria dos reumatologistas.
Uma constelação de sintomas acompanhantes não específicos, ocorrem com uma freqüência suficientemente grande para permitir sua utilização no auxílio diagnóstico desta síndrome. Os sintomas mais comumente relatados são a rigidez matinal, fadiga e distúrbios do sono, ocorrendo em mais de 75% dos casos. Os distúrbios do sono geralmente se apresentam sob a forma de sono não restaurador, sendo que o paciente acorda sentindo-se cansado, como se não houvesse dormido por uma noite inteira. Estes sintomas podem resultar de alterações no padrão alfa-delta do sono, que têm sido demonstrados em grande proporção nestes pacientes. Tais alterações não são específicas da fibromialgia, podendo ocorrer em outras doenças reumatológicas, mais notadamente na artrite reumatóide, sendo porém de freqüência mais baixa quando comparados à fibromialgia(21,22).
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Tabela 2 - Tender points na fibromialgia
A dor na palpação digital deve estar presente em pelo
menos 11 dos seguintes 18 pontos anatômicos (bilaterais)
· Occipital: na inserção dos músculos suboccipitais
· Cervical: nos aspectos anteriores dos espaços intertransversos entre C5-C7
· Trapézio: no ponto médio da borda superior
· Supra-espinhoso: nas origens, acima da espinha escapular, próximo a borda medial
· Segundo arco costal: lateralmente a junção costocondral
· Epicondilo lateral: dois centímetros distais aos epicondilos
· Glúteo: no quadrante superior externo das nádegas
· Trocânter maior: posterior a proeminência trocantérica
· Joelhos: no coxim gorduroso, na linha medial do joelho
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Tabela 3 - Fibromialgia - fatores modulares
Fatores agravantes
Frio ou clima úmido
Sono não restaurador
Fadiga física ou mental
Excesso de atividade física
Inatividade física
Ansiedade ou estresse
Fatores de melhora
Calor, clima seco
Banhos ou compressas quentes
Boa qualidade do sono
Atividade física moderada
Exercícios de fortalecimento
Massoterapia
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Algumas outras queixas também aparecem mais comumente em pacientes com fibromialgia, porém não com freqüência suficiente para que possam ser consideradas como essenciais para o diagnóstico. Cerca de 25% a 50% dos casos apresentam pelo menos um dos seguintes: parestesias não dermatoméricas, edema subjetivo nas articulações e áreas interarticulares, cefaléia com características de enxaqueca e também não migrânea, síndrome do cólon irritável e sintomas semelhantes a Raynaud nos dedos das mãos, sendo, fenômeno de Raynaud verdadeiro raro na fibromialgia, ocorrendo somente em 12% dos pacientes avaliados em estudo multicêntrico realizado pelo ACR(5,17). A dismenorréia primária parece ser mais comum na fibromialgia quando comparada com grupos de pacientes portadores de outras doenças dolorosas crônicas(16) (Tabela 3).
Figura 2 - Algoritmo mara investigação do paciente miálgico. Adaptado de McCain, Rheum Dis Clin North Am 22:2, 1996.
Diagnóstico diferencial
Devemos considerar a fibromialgia como um diagnóstico de exclusão. Devido a multiplicidade de queixas na grande maioria dos pacientes e de sua apresentação proteiforme, temos de obrigatoriamente descartar outras condições reumáticas e não reumáticas que possam mimetizar os aspectos clínicos desta entidade, ou mesmo, apresentarem-se de maneira concomitante.
A síndrome miofascial pode ser diferenciada pela ausência de acometimento inflamatório e pela presença de trigger points; um exame clínico cuidadoso, modalidades de fisioterapia local e uma resposta satisfatória à infiltrações dos pontos dolorosos miofasciais auxiliam no diagnóstico. A polimialgia reumática é suspeitada quando existe história de dor difusa com predomínio proximal em regiões cervical e lombar e em cinturas escapular e pélvica, associada a elevações significativas da velocidade de hemossedimentação. Ocorre preferencialmente em pacientes acima dos 60 anos de idade. O teste diagnóstico final é uma prova terapêutica, utilizando-se doses baixas de corticosteróides, com excelente resposta clínica. A polimiosite pode apresentar-se com história clínica similar, porém a fraqueza muscular objetiva e progressiva, associada a alterações laboratoriais, eletromiográficas e histopatológicas confirmam o diagnóstico. O hipotireoidismo deve ser sempre suspeitado nestas formas de apresentação clínica e os testes de função tireoideana são suficientes para estabelecer o diagnóstico.
Relatos recentes da síndrome da fadiga crônica, incluindo fadiga e miopatia pós-viral, infecção ativa pelo vírus Epstein-Baar e a forma idiopática, apresentam-se com complexos sintomáticos associados com achados físicos limitados e ausência de alterações laboratoriais significativas, sugerindo a possibilidade do diagnóstico de fibromialgia definida ou eventualmente subtipos desta condição neste grupo de pacientes. As síndromes paraneoplásicas devem sempre ser descartadas, havendo casos em que os sintomas de fibromialgia precedem o aparecimento de sintomas constitucionais mais significativos (Tabela 4).
Certas doenças reumáticas, como artrite reumatóide, a síndrome de Sjögren e o lúpus eritematoso sistematizado, podem apresentar-se inicialmente com dor difusa e fadiga. Além disso, a fibromialgia pode coexistir com estas condições. Em um estudo(23), 12% dos pacientes com artrite reumatóide, 7% com osteoartrose e 22% dos pacientes portadores de lúpus(24) apresentavam fibromialgia. No entanto, o acometimento sinovial e as queixas sistêmicas das doenças difusas do tecido conectivo não são observadas na fibromialgia (Figura 2).
A depressão é mais comum em pacientes com fibromialgia quando comparados com controles normais e mesmo com pacientes portadores de artrite reumatóide. Aproximadamente 25% dos pacientes com fibromialgia apresentam depressão intercorrente e 50% têm história anterior de quadros depressivos maiores(25). Muitos dos sintomas da depressão, como fatigabilidade, falta de energia e ânimo e distúrbios do sono, são idênticos àqueles da fibromialgia e alguns autores têm proposto que a fibromialgia é uma manifestação da depressão.
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Tabela 4 - Diagnóstico diferencial da fibromialgia
Síndrome da fibromialgia primária
Síndrome dolorosa miofascial
Disfunções têmporo-mandibulares
Reumatismos de partes moles em múltiplos locais
Polimiosite/dermatomiosite
Miopatias endócrinas
Hipotireoidismo/hipertireolidismo
Hipoparatireoidismo/hiperparatireoidismo
Insuficiência adrenal
Miopatias metabólicas
Álcool
Uso de vastatinas e similares
Neuroses (depressão; ansiedade)
Carcinoma metastático
Síndrome da fadiga crônica
Infeccções pelo EBV
Outras - Hepatite C?
Mal de Parkinson
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Fisiopatologia
Uma revisão dos mecanismos fisiopatológicos da fibromialgia torna-se necessária para o entendimento do papel de várias terapêuticas propostas para esta condição. Apesar da causa e da fisiopatologia da fibromialgia permanecerem desconhecidas, várias alterações fisiológicas têm sido observadas nestes pacientes. Estas alterações podem ser divididas como anormalidades do sono, musculares, neuroendócrinas, nos neurotransmissores e no fluxo sangüíneo cerebral(26).
Mais de 75% dos pacientes com fibromialgia experimentam um padrão de sono não restaurador, mais comumente devido a intrusões de ondas alfas rápidas durante a fase não REM do sono (fases 2, 3 e 4)(27). Apesar da intrusão de ondas alfa ter sido reportada em pessoas normais, em pessoas distímicas e em portadores de dor pós-acidentes, estas alterações ocorrem com freqüência aumentada em pacientes com fibromialgia(21,28). É significativo que o distúrbio do sono não REM em pessoas normais resulta no desenvolvimento de vários sintomas observados na fibromialgia, incluindo intrusões de ondas alfa, dor e rigidez músculo-esquelética e tender points generalizados. No entanto, ainda não está definido se o distúrbio do sono leva ao desenvolvimento da fibromialgia ou é uma conseqüência dela e/ou de outras síndromes dolorosas crônicas.
Alterações nos músculos, incluindo relatos de alterações histológicas nas fibras musculares examinadas, hipóxia muscular local, níveis diminuídos de fosfato e alterações estruturais (taut-band, rubber-band) foram observados em pacientes com fibromialgia(29). No entanto, estes achados não foram reproduzidos em estudos subseqüentes e não foram adequadamente comparados aos achados em indivíduos sedentários. Apesar de alguns destes achados serem sugestivos de um metabolismo muscular anormal, a ressonância nuclear magnética marcada com fósforo não revelou diferenças significativas nas variáveis metabólicas musculares entre os pacientes portadores de fibromialgia e grupo-controle. Talvez as alterações musculares observadas não sejam específicas para a fibromialgia, mas meramente o resultado de desuso ou descondicionamento físico freqüentemente observados em pacientes com dor crônica. Após extensa revisão da literatura, Simms concluiu que as anormalidades musculares (tanto estruturais com funcionais) não parecem ter papel relevante na fisiopatologia da fibromialgia.
Um funcionamento diminuído do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal foi observado em pacientes com fibromialgia. Em particular, os níveis de cortisol livre detectados na urina de 24 horas estão diminuídos quando comparados com os de pessoas normais e de pacientes com artrite reumatóide, apesar de níveis normais detectados pela manhã e elevados à noite. Além disso, níveis diminuídos de cortisol após exercício, bem como uma resposta diminuída de secreção do cortisol após administração de hormônio estimulador de corticotropina exógeno e hipoglicemia induzida pela insulina têm sido relatados(30). No presente momento, achados não consistentes de disfunção hipotálamo-hipofisário-adrenal foram identificados e os níveis de cortisol sérico são geralmente normais. De modo não surpreendente, os corticosteróides não foram efetivos em ensaios clínicos e terapêuticos na fibromialgia. Níveis reduzidos de IGF-1 foram observados em pacientes com fibromialgia. Tal achado pode ser secundário a anormalidade na fase 4 do sono, devido à secreção do hormônio do crescimento ocorrer nesta fase do sono.
A serotonina tem sido responsabilizada por um papel relevante na modulação da dor pela sua ação no estágio 4 do sono. Níveis diminuídos de serotonina resultam em uma diminuição das ondas lentas do sono, em um aumento dos sintomas somáticos e na percepção dolorosa. Os achados na relação da fibromialgia com os níveis de serotonina incluem diminuição dos níveis desta substância e do triptofano e aumento na quantidade de receptores de serotonina nas plaquetas em pacientes portadores de fibromialgia, bem como transporte anormal do triptofano sérico. No entanto, grandes doses de triptofano não foram efetivas na modificação do padrão de sono ou na alteração da intensidade dolorosa em pacientes com fibromialgia(31).
A substância P e a norepinefrina também podem estar implicadas na fisiopatologia da fibromialgia, sendo caracterizado um aumento dos níveis de substância P no líquor e uma diminuição da quantidade de norepinefrina no líquido cerebroespinhal. Além do mais, o ritmo circadiano do sistema nervoso autônomo pode estar diminuído em pacientes portadores de fibromialgia, resultando em um nível constante de atividade simpática e diminuição da resposta ao estresse. Todas estas anormalidades relacionadas aos neurotransmissores requerem estudos futuros antes do estabelecimento de uma relação causal definida(32).
Existem evidências que os pacientes com fibromialgia experimentam um fluxo cerebral regional diminuído, mediante avaliações realizadas com SPECT, superposto a ressonância magnética, principalmente em áreas no tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais. Estas regiões são as responsáveis pela integração, análise e interpretação dos estímulos dolorosos e tem conexões importantes com áreas do hipocampo e do sistema límbico, que controlam as sensações e a afetividade. Após o tratamento com amitriptilina, nota-se uma reversão do hipofluxo. O controle da capacidade contrátil destes vasos está ligado a atividade da serotonina como vasodilatadora e a substância P como vasoconstritora. No entanto, a pequena mostra de pacientes estudados, as diferenças no fluxo sangüíneo cerebral relacionadas ao sexo, efeitos de drogas utilizadas e a falta de especificidade destas alterações com a fibromialgia sugerem parcimônia na interpretação destes resultados(33).
Orientações gerais de tratamento
O tratamento da fibromialgia nem sempre se constitui numa tarefa fácil para o médico. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, como salientado anteriormente na discussão do diagnóstico diferencial. Devemos manter uma postura crítica na aceitação e condução desta síndrome. De caracterização relativamente fácil, segundo os critérios diagnósticos, muitos enfermos vem recebendo tal rótulo de maneira, muitas vezes precipitada e inadequada, em certas ocasiões retardando o diagnóstico da condição clínica pertinente. A maciça divulgação desta condição na imprensa leiga também deve ser revista, pois tem capacidade de indução e amplificação dos sintomas em vários pacientes, como notamos no dia-a-dia dos nossos ambulatórios. Os folhetos informativos devem sempre ser revisados por profissionais especializados, informando os métodos de tratamento que possuem comprovação científica e evitando formas de tratamento ditas alternativas ou sem amparo na literatura.
Avaliações realizadas mostram que a fibromialgia, bem como outras síndromes dolorosas crônicas com períodos de incapacidade (exemplo: lombalgias e lombociatalgias) mostram cifras elevadas; os custos diretos anuais por paciente foram estimados em US$ 1,000, em 1991, elevando-se para US$ 2,274, em 1996. Em seguimentos de pacientes portadores de fibromialgia, realizados durante três anos, foi demonstrado que apenas 5% apresentam remissão sustentada após tratamento bem conduzido e que 60% persistem com fadiga e sono não reparador na evolução. A falência do tratamento pode ser estimada em 50% dos pacientes. Tal panorama necessita de constante atualização do ponto de vista farmacológico, bem como denota uma necessidade de estabelecermos diretrizes seguras para a abordagem destes pacientes.
É de fundamental importância um bom relacionamento médico-paciente, sua educação com relação aos sintomas clínicos e distúrbios associados. É necessária uma explanação detalhada sobre a evolução da fibromialgia, seu caráter crônico-recidivante, bem como a identificação de fatores agravantes e/ou de alívio desta condição. Devemos sempre enfatizar a benignidade desta síndrome, bem como nos casos classificados como primários, a ausência de doença subjacente significativa. Uma atitude positiva e otimista do médico perante o paciente também é importante.
Como os distúrbios do sono estão presentes na grande maioria dos pacientes, devemos proceder a uma "higiene do sono", salientando a necessidade de evitar consumo de cafeína ou nicotina próximo a hora de deitar, assim como outras orientações com finalidade de minimizar os fatores prejudiciais ao sono. As várias modalidades farmacológicas e não farmacológicas de tratamento estão além do objetivo desta revisão.
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