Pneumologia/Pulmão

A rinite alérgica é uma doença comum, com alguns estudos sugerindo a prevalência de 10% a 25% da população. Apesar de não ser uma doença grave, seus sintomas causam grande desconforto aos pacientes e podem alterar profundamente a qualidade de vida, além de causar absenteísmo na escola e no trabalho. Além disso, é muito freqüente a associação entre rinite alérgica e asma, com estudos epidemiológicos mostrando que 20% a 40% dos pacientes com rinite alérgica têm asma, enquanto em torno de 80% dos asmáticos têm rinite alérgica. Ao mesmo tempo, estudos clínicos mostram que o controle inadequado da rinite alérgica dificulta o tratamento da asma. Por todas essas implicações entre as duas doenças, foi publicado, com apoio da Organização Mundial de Saúde, o documento ARIA (do inglês Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), com os objetivos de disseminar o conhecimento sobre a rinite alérgica e sobre seu impacto na asma, estabelecendo diretrizes para diagnóstico e manejo dessa doença. Aspectos importantes da condução da rinite abordados pelo ARIA e alguns artigos que ilustram as orientações desse documento serão aqui discutidos.

A condução da rinite alérgica pode incluir diferentes medidas, como controle da exposição aos fatores desencadeantes, tratamento medicamentoso, imunoterapia, educação e cirurgia, esta última como medida adjuvante em casos muito bem selecionados. O controle da exposição aos fatores desencadeantes deve ser feito em todos os pacientes, lembrando-se que os principais são:

• aeroalérgenos – poeira doméstica, alérgenos presentes em animais, em insetos, pólen, mofo;
• irritantes presentes em ambientes profissionais – fibras têxteis e látex, por exemplo;
• poluentes – fumo, poluição urbana (ozônio, óxidos de nitrogênio,, dióxido sulfúrico);
• medicamentos – aspirina, antiinflamatórios não hormonais.

O tratamento medicamentoso deve ser orientado em função da classificação da rinite alérgica e da intensidade dos sintomas predominantes. Atualmente, a rinite alérgica é classificada em persistente ou intermitente, cada uma delas podendo ser de intensidade leve ou moderada/grave (figura a seguir).

Um Consenso Internacional em Rinites, publicado em 1994, estabeleceu uma classificação clínica, baseada em sintomas, dividindo os pacientes com rinite alérgica entre os "espirradores" e os "bloqueados" (quadro a seguir).

As diferentes medicações disponíveis para o controle da rinite alérgica estão ilustradas no quadro a seguir. No documento ARIA, os autores graduaram em cruzes os efeitos de cada uma delas sobre os diferentes sintomas, facilitando a individualização do tratamento entre os pacientes.

Como nenhum dentre os medicamentos disponíveis tem efeito duradouro após sua interrupção, o tratamento de manutenção é necessário para os casos de sintomas persistentes.

Como pode ser observado no quadro acima, os corticóides nasais apresentam os melhores efeitos sobre a maior parte dos sintomas. Esse dado e o fato dos corticóides tópicos serem medicações seguras, mesmo para o uso prolongado, fazem deles as principais opções para o tratamento de manutenção da rinite alérgica. Diferentes estudos já comprovaram a eficácia dos corticóides nasais no controle da rinite alérgica, com resultados superiores aos obtidos com outras classes de medicações. Ratner e colaboradores, em artigo publicado no Annals of Allergy, Asthma & Immunology, compararam a fluticasona nasal com o montelucaste no controle da rinite alérgica. Foram estudados 705 pacientes com pelo menos 15 anos de idade, com rinite alérgica por exposição ao cedro, caracterizada pela história clínica e por teste cutâneo positivo para este alérgeno. Eles foram randomizados a receberam fluticasona nasal (200 mcg/dia) ou montelucaste (10 mg/dia) por 15 dias, verificando o impacto desses tratamentos sobre os sintomas de rinite alérgica (congestão nasal, prurido, rinorréia e espirros), diurnos e noturnos. A fluticasona foi mais eficaz do que o montelucaste no controle dos sintomas como pode ser verificado na figura a seguir

Em outro estudo, Pullerits e colaboradores compararam a eficácia de três abordagens terapêuticas para o tratamento da rinite alérgica: fluticasona nasal, montelucaste e associação de montelucaste com loratadina. Foram avaliados prospectivamente pacientes entre 15 e 50 anos de idade, com história de rinite alérgica durante a estação de polinização, confirmada com teste cutâneo. O controle dos sintomas diurnos foi melhor alcançado com a fluticasona ou com a associação de montelucaste e loratadina. Em relação aos sintomas noturnos, a fluticasona foi a melhor opção. Biópsias nasais mostraram que durante a estação de plonização, houve aumento do número de eosinófilos nas regiões epitelial e subepitelial nos pacientes que receberam placebo, montelucaste ou montelucaste+loratadina, mas não nos pacientes que receberam fluticasona, mostrando melhor controle da inflamação com o corticóide nasal (figura a seguir).

Por fim, a imunoterapia tem indicação ainda controversa na rinite alérgica. Pode ser aplicada quando a rinite é mediada por apenas um alérgeno, em pacientes sem controle adequado com tratamento convencional, com muitos efeitos adversos ou que não desejam continuá-lo por longos períodos. Devem ser utilizados estratos padronizados, aplicados por três a cinco anos.

Leitura recomendada

Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Allergy 2002;57:841-855.

Ratner PH, Howland WC, Arastu R et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray provided significantly greater improvement in daytime and nighttime nasal symptoms of seasonal allergic rhinitis compared with montelukast. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2003;90:536-542.

Pullerits T, Praks L, Ristioja V, Lötvall J. Comparison of a nasal glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotriene and antihistamine in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003;109:949-955.

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