Pneumologia/Pulmão

Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly
El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;167:1650-1654.

Introdução

A pneumonia aspirativa é comum em pacientes idosos em função deles apresentarem tosse ineficaz, comprometimento dos mecanismos de clareamento das vias aéreas, dificuldade no manejo das secreções de orofaringe e co-morbidades que favorecem a colonização da orofaringe por bactérias patogênicas. Nesse estudo os autores avaliam as características clínicas e etiológicas dessas pneumonias.

Métodos

Foram estudados prospectivamente todos os pacientes com idade igual ou maior que 65 anos, provenientes de asilos, internados com suspeita de pneumonia aspirativa grave, entre 2000 e 2002. O diagnóstico de pneumonia aspirativa grave foi estabelecido pelos seguintes critérios:

·         surgimento de novo infiltrado radiográfico compatível com pneumonia;

• sintomas e sinais sugestivos de infecção respiratória - pelo menos um maior e dois menores:

o        maiores: tosse, produção de escarro, febre ou hipotermia

• menores: dor torácica, dispnéia, delirium, hipoxemia, leucocitose ou leucopenia ou desvio a esquerda
• necessidade de ventilação mecânica;
• presença de fator de risco para aspiração – dificuldade de deglutição documentada, secundária a doença neurológica, ou a alteração na junção esofagogástrica ou a alterações de vias aéreas superiores.

O diagnóstico etiológico foi pesquisado através de hemoculturas, pesquisa de antígeno urinário para legionela e pneumococo, cultura de líquido pleural e cultura do lavado broncoalveolar (>10³).

Resultados

Foram avaliados 95 pacientes com pneumonia aspirativa grave, 43 causadas por bactérias aeróbicas, 11 por anaeróbicas e 41 de etiologia indeterminada. Não houve diferenças importantes em relação à apresentação dos sintomas e às alterações radiográficas conforme a etiologia fosse aeróbica ou anaeróbica (tabela a seguir). Embora classicamente se diga que a etiologia anaeróbica não é comum em pacientes sem dentes, entre os onze pacientes que a apresentaram, três não tinham dentes.

Os agentes etiológicos mais freqüentes foram os bacilos entéricos gram-negativos (49%), seguidos das bactérias anaeróbicas (16%) e do S. aureus (12%). Não foram identificados agentes atípicos. Todos os agentes identificados estão ilustrados no quadro a seguir.

O quadro abaixo ilustra o perfil de sensibilidade das bactérias anaeróbicas aos principais antibióticos anaerobicidas.

Não houve diferenças em relação à duração da ventilação mecânica e da internação na UTI, bem como na mortalidade, entre as pneumonias por bactérias aeróbicas ou anaeróbicas.

Conclusões

As bactérias anaeróbicas mostraram-se importantes agentes etiológicos nesse grupo de pacientes idosos com pneumonia aspirativa grave. Como as características clínicas e radiográficas das pneumonias por esses agentes são similares às pneumonias por bactérias aeróbicas, a cobertura contra anaeróbico deve ser incluída no tratamento antimicrobiano empírico.

Comentários

Esse estudo tem o grande mérito de comprovar a importante participação das bactérias gram-negativas e das anaeróbicas, seguidas do S. aureus, na etiologia da pneumonia aspirativa grave em pacientes idosos institucionalizados. Como as bactérias anaeróbicas foram isoladas, em muitos pacientes, concomitantemente com bacilos entéricos gram-negativos, não se pôde caracterizar, com certeza, o papel desses agentes na patogênese da pneumonia aspirativa. Esse questionamento é reforçado pelo fato de que alguns pacientes melhoraram clinicamente mesmo sem receber tratamento específico contra anaeróbios. Até que essas dúvidas sejam esclarecidas, do ponto de vista prático, o tratamento empírico deve incluir, nesses casos, antibióticos anaerobicidas.

Outro dado interessante, que já vem sendo mostrado nas diferentes etiologias de pneumonias comunitárias, é que as apresentações clínica e radiográfica não são suficientes para se estabelecer a participação de um ou outro grupo de agentes. Daí a necessidade, nas formas graves, de esquemas empíricos inicialmente amplos, que podem ser reduzidos após a chegada de um resultado microbiológico confiável.