Regiane de Quadros Glashan
Maria Alice dos Santos Lelis
Patrícia Fera
Enfermeiras - Programa de Pós-Graduação em Ciências Urológicas - Disciplina de Urologia/Unifesp.
Homero Bruschini
Professor adjunto e livre-docente da Disciplina de Urologia/Unifesp
Introdução
A incontinência urinária (IU) está usualmente associada ao envelhecimento da mulher e ao número de filhos paridos, muito embora é possível observar mulheres jovens, nulíparas, queixando-se de perdas urinárias(1).
Em idosas não institucionalizadas, com idade superior a 60 anos, a prevalência de IU pode variar de 15% a 30%, sendo que a prevalência em mulheres é duas vezes a dos homens(2).
A IU é geralmente reconhecida como uma das maiores causas de institucionalização de idosos. Pesquisas norte-americanas mostram que a prevalência de perdas urinárias em idosos institucionalizados é de 50% ou mais(3).
Inadequação psicossocial, familiar ou individual está relacionada à IU, resultando na perda da auto-estima e diminuição na habilidade de manutenção da liberdade e da individualidade por parte dos idosos. A dependência de cuidadores se torna imperiosa, as atividades de vida diária diminuem, bem como a interação social com parentes e amigos, predispondo a baixa qualidade de vida e isolamento pessoal(3,4).
As opções de tratamento incluem riscos e benefícios e as propostas terapêuticas devem ser sempre dialogadas com as pacientes. Em geral, o tratamento de primeira linha não deve ser agressivo e somente após criteriosa avaliação é que as abordagens cirúrgicas devem ser indicadas(3).
As principais intervenções conservadoras estão relacionadas a mudanças de comportamento e exercícios perineais (terapia comportamental), bem como a terapêutica farmacológica. Todas estas intervenções, em conjunto ou isoladas, são apropriadas para o tratamento dos diversos tipos de incontinência urinária (esforço, urgência e mista)(5).
As intervenções comportamentais ou terapia comportamental, que é como a literatura internacional denomina, consistem numa série de atividades como: mudanças de hábitos alimentares e de hidratação, técnicas de relaxamento, treinamento vesical, exercícios perineais com ou sem aparelho de biofeedback, cones vaginais, eletro-estimulação e outros. Não apresenta risco iatrogênico, porém depende da automotivação e aderência do indivíduo(3,4).
Objetivo
Estudar a influência das intervenções comportamentais (IC) e de exercícios perineais no manejo da incontinência urinária de esforço em mulheres idosas.
Material
O estudo foi realizado no ambulatório de urologia de um hospital geral universitário do Município de São Paulo, com mulheres idosas (>60 anos, segundo critério da OMS para países subdesenvolvidos)(6). Avaliamos 20 mulheres com faixa etária variando de 60 a 76 anos (média de 66,1 anos) com diagnóstico preestabelecido de incontinência urinária por esforço entre julho de 1998 e dezembro de 2001.
Método
Tipo de estudo
Descritivo e prospectivo
Avaliação clínica
A avaliação clínica consistiu da história clínica efetuada pelo médico urologista, exame físico, avaliação urodinâmica, ultra-sonografia das vias urinárias, eletrólitos e creatinina plasmáticos e urinálise. O teste de Mine-Mental foi utilizado como critério para afastar demência e déficit cognitivo(7). Nos casos de infecção do trato urinário (>10.000 colônias) e impactação fecal foi oferecido tratamento e possibilidade de recondução ao tratamento.
Diário miccional
As mulheres foram orientadas a preencher um diário miccional por duas semanas, assinalando o horário das micções e os episódios de perdas urinárias (pequeno ou grande acidente) e as circunstâncias que levaram às perdas. O principal objetivo do diário foi documentar a freqüência da incontinência antes e após o tratamento proposto.
Critério de inclusão/exclusão
Para ser incluída neste estudo, as mulheres tiveram de apresentar pelo menos dois acidentes por semana contidos no diário miccional e história prévia de perdas urinárias há pelo menos três meses, urodinâmica que confirmasse a incontinência urinária por esforço (LPP >80 cm3) e capacidade vesical superior a 350 ml. Apresentassem função renal normal comprovada por análise plasmática e por ultra-sonografia e que fossem capazes de contrair a vagina e sustentar a contração ou apresentassem ao toque vaginal a grade 3 na escala de Oxford(8).
Foram excluídas as mulheres que perdiam urina continuamente, com volume urinário residual pós-miccional superior a 50 ml, prolapso uterino visualizado no intróito vaginal, doenças metabólicas e neurológicas com possíveis implicações no trato urinário e prejuízo mental (Mini-Mental < 20).
Intervenções comportamentais (IC)
As mulheres inseridas no programa de terapia comportamental compareceram seis vezes à consulta de enfermagem com intervalos de duas semanas durante um período de três meses. Em toda consulta eram observados o diário miccional e a habilidade que a mulher apresentava para contrair adequadamente a vagina e sustentar a contração por meio de aparelho de biofeedback. Visita 1, preenchimento de formulário específico para levantamento de dados da paciente, questionamento quanto a função intestinal e quando necessário orientações para aumentar a ingestão de fibras alimentares e adequação hídrica, orientação para a realização dos exercícios de perineais de Kegel (que consiste na contração e relaxamento da vagina ou ânus de maneira progressiva)(9) e prescrição de exercícios domiciliares. Visita 2, análise do diário miccional, reforço dos exercícios pélvicos, manobras para driblar a incontinência urinária por esforço (antes de realizar qualquer procedimento que aumente a pressão abdominal, contrair previamente a vagina e sustentar a contração até a finalização do procedimento ou ação) e orientações de técnicas simples de relaxamento (inspirações lentas e profundas) antes de dormir. Visita 3, reforço dos exercícios de Kegel e adequação hídrica e alimentar. Visita 4, abordagem de todos os itens anteriores. Visita 5, reforço de todos os itens anteriores e ajustes finais. Visita 6, todos os itens anteriores e alta do protocolo, mas com opção de continuar, porém com intervalos maiores, ou seja, uma vez por mês nos primeiros três meses, uma vez a cada três meses, uma vez a cada seis meses e por fim anualmente.
Resultados
Todas as pacientes referiram que a incontinência urinária mudou para pior a qualidade de vida diária, o convívio familiar e social. A maioria das idosas referiu perdas urinárias somente durante o dia (n=17) e 15% referiram episódios de incontinência durante o dia e a noite (n=3).
Embora 25,0% das idosas tenham sido submetidas à cirurgia para correção da IU, estas ainda permaneceram com perdas e foram encaminhadas para o atendimento de enfermagem, mediante indicação médica e a vontade intrínseca da paciente (n=5).
Dentre as mulheres submetidas às IC, 15 pacientes tiveram parto vaginal, com pesos dos bebês variando de 2.200 gramas a 4.500 gramas e não foram submetidas à episiotomia, as demais pacientes tiveram parto do tipo cesareana (n=3) e duas não tiveram filhos.
No que diz respeito a duração dos sintomas de perdas urinárias, todas as pacientes referiram que perdiam urina há mais de nove anos e que nenhum médico ou profissional da área da saúde as questionou quanto a este sinal durante as consultas de saúde.
Observamos que a maior parte das idosas estava acostumada a usar absorventes para proteção contra as perdas urinárias (n=14), as demais utilizavam "toalhinhas íntimas" ou forros confeccionados com tecidos diversos que muitas vezes agrediam a pele perianal e a mucosa vulvar (n=6).
Quanto aos achados relativos ao exame físico, pudemos constatar que 20,0% das mulheres apresentavam diástase do abdome (n=4), 30% hemorróidas e/ou fissura anal (n=6), 50% mucosa vaginal atrófica/vaginite (n=10) e 30% "celes" de segundo grau (n=6).
No que concerne a hidratação diária, obstipação e consumo de fibras alimentares antes e depois das IC, os dados podem ser observados na Tabela 1.
Nesta tabela notamos que as pacientes após as IC puderam dobrar a ingestão hídrica. Quanto ao consumo de fibras, 75% das idosas (n=15) não estavam acostumadas a ingerir diariamente frutas, legumes e verduras e, conseqüentemente, 85% referiram obstipação intestinal, acompanhada de fezes endurecidas e volumosas (n=17). Esta situação pode ser revertida, com aumento de líquidos diários e restritos no período noturno e aumento de fibras alimentares, permitindo então o trânsito regular intestinal e a melhora da hidratação do organismo.
Todas as mulheres inseridas neste estudo foram capazes de contrair a vagina e sustentar adequadamente a contração vaginal (conforme citado em Método) e aprenderam de maneira correta e eficiente a realizar os exercícios perineais e a adotarem as manobras ensinadas para driblar a IU na vida cotidiana. A Tabela 2 mostra os resultados obtidos com as IC e os exercícios perineais (antes e após o tratamento) em mulheres idosas com incontinência urinária de esforço.
Nesta tabela podemos notar que houve redução das perdas urinárias após um programa de seis visitas, mesmo após o ajuste hídrico. Cerca de 45% das pacientes ficaram continente (n=9), ou seja, o delta percentual de melhora (D %) foi de 100%, as demais pacientes apresentaram melhoras (n= 11), cujo D % de melhora variou de 70% a 90%.
Pudemos observar ainda que a média de grandes acidentes no início do tratamento era de 3,8 e de pequenos acidentes era de 8,4. No entanto, após as IC e os exercícios perineais pudemos notar a redução dos acidentes, ou seja, não houve nenhum episódio de grande acidente e a média de pequenos acidentes foi de 1,4, correspondendo a média do total de acidentes pós-tratamento.
Após o término do período de intervenções iniciais (seis semanas) todas as pacientes aprovaram o tratamento proposto, com apreciações que variaram de 70 a 100, com média de 80 numa escala visual que variou de 0 a 100. Somente 15% das pacientes (n=3) solicitaram novos recursos comportamentais, ou seja, foram mulheres que não atingiram a continência e preferiram fazer o "ajuste fino", por mais quatro semanas.
Discussão
Nosso trabalho mostrou que todas as pacientes referiram que a IU prejudicava a qualidade de vida, restringindo suas atividades diária. Alguns pesquisadores definem qualidade de vida como uma situação multidimensional relacionada às percepções individuais e as circunstâncias da vida diária, podendo ser interpretadas diferentemente de indivíduo para indivíduo(10). Embora não tenhamos analisado qualidade de vida (QV) por meio de instrumento apropriado, o fato das mulheres quantificarem numericamente (média 80), ou seja, darem nota ao tratamento proposto nos indica que o mesmo possibilitou a melhora da QV diária, bem como o resgate da auto-imagem e auto-estima.
Observamos que a maioria de nossas pacientes estava acostumada a utilizar absorventes higiênicos para se protegerem contra a perda urinária. Todavia, 30% das idosas referiram usar "toalhinhas íntimas", constituídas de diversos tecidos, para prevenir extravasamento de urina. Estudo norte-americano tem mostrado que os custos com a IU pode ser superior a $11.2 bilhões de dólares anualmente na comunidade e em torno de $5.2 bilhões com idosos institucionalizados e que individualmente o idoso pode vir a desembolsar mais de $1.000,00 dólares mensalmente com acessórios para driblar a incontinência urinária(1). Assim sendo, um terço das idosas deste estudo correm o risco de lesão e trauma de pele e mucosa por uso inapropriado de "absorventes" e como visto anteriormente é uma discussão infinita, pois nossa clientela não conta com material de higiene pessoal subsidiado ou facilitado pelo governo, retroalimentando o processo de cura e doença.
As perdas urinárias neste estudo estavam relacionadas ao aumento da pressão abdominal. Não podemos esquecer que a maioria das idosas que compuseram este estudo, era multípara, submetida ao parto vaginal e sem episiotomia (n=15). Não obstante, eram mulheres com queixa de obstipação intestinal de longa data (85%), fatores estes, claramente influentes na IUE(3-5).
Alguns estudos mostram que a obstipação intestinal associada a baixa ingestão de líquidos são fatores agravantes no estabelecimento da IU, uma vez que as mulheres exercem força exacerbada para defecar, propiciando não só lesões no esfíncter anal e da vasculatura do ânus, como também nas estruturas que promovem a sustentação dos órgãos perineais(3,5).
Estudos têm mostrado a importância em estimular a paciente a aumentar o aporte de fibras na dieta, bem como adequar a hidratação ao longo do dia, para melhorar a resposta ao tratamento da IU(11,12). Nossos resultados estão em concordância com os dados de literatura, pois as pacientes ao final do tratamento haviam praticamente dobrado o aporte hídrico diário e adaptado-o aos diversos períodos do dia, bem como de legumes, verduras e frutas e ao mesmo tempo referiram melhora da função intestinal e das perdas urinárias (Tabela 1).
Durante o exame físico, observamos que um terço das idosas apresentavam cistocele ou retocele de grau I ou II e na mesma proporção vagina atrófica. Mostravam ainda diástase do abdome (20%). Esses dados em conjunto refletem a inobservância destas pacientes no que diz respeito ao seguimento a saúde, pois são desordens que poderiam ser evitadas ou revertidas com auxílio médico(3,12).
A reposição estrogênica quer por via vaginal quer por via sistêmica, apresenta implicações diretas na prevenção e tratamento da incontinência urinária. A suplementação com estrógeno melhora o trofismo da vagina, a umidade, a irritação local, a dispaurenia e a resistência uretral. Permite restaurar a coaptação da mucosa da uretra e aumenta a vascularidade, o tônus e a resposta alfa-adrenérgica da musculatura uretral e periuretral, diminuindo a IU(3).
Quando questionamos as pacientes sobre qual era o período do dia que elas perdiam urina, 85% referiram perdas diurnas. Pesquisadores têm mostrado que a IU ocorre principalmente durante o dia, isto porque neste período a mulher está mais ocupada com os afazeres domésticos, exigindo muito mais da musculatura pélvica e abdominal. Os autores notaram ainda que os episódios de tosse e espirro são mais freqüentes neste período, tendo em vista a facilidade da drenagem postural dos lobos pulmonares e até mesmo a exposição de fatores alergênicos(2).
Pesquisas elaboradas no final desta década mostraram que em média as mulheres permanecem de cinco a oito anos com IU até que algum profissional da área da saúde (médico/enfermeiro) as questione sobre o assunto, decorrendo em piora dos sintomas, queda da auto-estima e dificuldade de relacionamento social(1,3). Nosso estudo mostrou que todas as pacientes se queixavam de perdas urinárias há mais de nove anos e que a sintomatologia se agravava a cada ano.
Desta forma, pesquisadores preconizam a aplicação de um breve questionário sobre sinais e sintomas relacionados a incontinência urinária a ser aplicado a todas as pacientes quando submetidas às consultas de saúde, independentemente da idade ou da especialidade clínica, facilitando a melhor abordagem entre o profissional e a mulher(1).
Nossos resultados mostraram que as idosas inseridas no programa de IC e exercícios perineais foram capazes de contrair a vagina e sustentar a contração de maneira a efetuarem corretamente os exercícios perineais (Kegel) e se beneficiarem desta atividade, reduzindo as perdas urinárias (Tabela 2).
A IC quando bem indicada, possui a vantagem de permitir à paciente o acesso a continência sem os efeitos colaterais que muitas vezes a farmacoterapia impõe e que com freqüência faz a paciente desistir do acompanhamento, sentindo-se frustrada e acreditando que a IU não tem tratamento e que ela deve conviver com este desconforto(1).
Os resultados deste estudo indicam que as IC e os exercícios perineais podem ser uma opção a mais no tratamento da IU em mulheres idosas motivadas e sem prejuízo cognitivo, já que nossos resultados foram favoráveis e em acordo com a literatura especializada internacional. É uma modalidade terapêutica que conta com a atuação multiprofissional que visa a recuperação e o bem-estar da mulher.
Bibliografia
1. Burgio KL, Locher J, Good PS, Hardin M, McDowel J, Candib D: Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women. JAMA 280:1995, 1998.
2. Burgio KL, Whitehead WE, Engel ET: Urinary incontinence in the elderly. Ann Intern Med 104:507, 1985.
3. Consensus Conference - Urinary Incontinence. JAMA 261: 2689, 1996.
4. Glashan RQ, Lelis MAS: Fatores de risco associados a incontinência urinária - É possível modificá-los? Acta Paul Enf 12:43, 1999.
5. McDowell J, Engberg S, Sereika S, Donovan N, Jubeck ME, Weber E, Engberg R: Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older adult. J Am Geriatr Soc 47:309, 1999.
6. World Health Organization - World Health Statistic Annual - Vital Statistics and Causes of Death - Genebra, WHO, 1982.
7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mine-Mental State" - A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12: 189, 1975.
8. Brink CA, Sampselle CM: A digital test for pelvic muscle strength in older women with urinary incontinence. Nurs Res 38:196, 1989.
9. Kegel H: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 56:238, 1948.
10. Gill TM, Feinstein AR: A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA 272:619, 1994.
11. Glashan RQ, Lelis MAS, Bruschini H: Terapia comportamental (TC) em incontinência urinária (IU) - relato de experiência. Rev Esc Enf USP 33:120, 1999.
12. International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol 114:5, 1988.
13. Engberg S, McDowell J, Donovan N, Broda K, Weber E: Treatment of urinary incontinence in homebound older adults. Ostomy Wound Manag 43:18, 1997.
