Gastroenterologia/Proctologia/Fígado

INTRODUÇÃO
A doença de Chagas, ou tripanosomíase americana, é causada pelo Trypanosoma Cruzi. A transmissão se processa através de insetos hematófagos, os triatomíneos, vulgarmente conhecidos por barbeiro. As principais espécies transmissoras no Brasil são, em ordem de importância. Triatoma infestans, Panstrongylus megistus e Triatoma sórdida.
Foi graças ao grande médico sanitarista Carlos Chagas (1879 - 1934), que o ciclo vital do parasita foi elucidado e a doença, conhecida.

A fase crônica da doença de Chagas apresenta evoluções variáveis, condicionando o aparecimento de formas clínicas distintas. São aceitas Atualmente as seguintes formas de doenças:
a) Forma indeterminada.
b) Forma cardíaca.
c) Forma digestiva.
d) Forma nervosa (?)
De todas as partes do tubo digestivo, são o esôfago e o cólon distal as que mais se ressentem da desnervação intrínseca, o que se explicaria pela própria fisiologia desses segmentos.

ESOFAGOPATIA CHAGÁSICA
A esofagopatia chagásica é indistinguível, sob aspectos, do megaesôfago idiopático, também chamado de acalásia do esôfago, acalásia da cárdia ou cardiospasmo.
A principal diferença reside na associação com megacólon, que é freqüente na doença de Chagas e inexistente na acalásia idiopátia.

INCIDÊNCIA
A esofagopatia chagásica tem encontrada em pacientes de todas as idades, desde a infância até a velhice.
Numa tentativa de sistematização dos diferentes aspectos radiológicos, o megaesôfago tem sido classificado por diversos autores em grupos, graus, tipos ou estágios.
Os quatro grupos podem assim ser descritos:
Grupo I: Nesse grupo, o esôfago se apresenta com seu diâmetro normal, porém é incapaz de esvaziar-se completamente. O meio de contraste permanece retido no esôfago inferior, formando coluna residual.
Grupo II: Compõe-se de casos em que existem moderada dilatação do esôfago e apreciável retenção do meio de contraste, formando-se coluna residual de altura variável.
Grupo III: Nesse grupo, o esôfago exibe grande aumento de calibre e apresenta-se hipotônico, com pouca ou nenhuma atividade contrátil de suas paredes. A retenção do meio de contraste é maior do que nos grupos anteriores.
Grupo IV: Esse grupo é constituído pelos dolicomegaesôfagos.

TRATAMENTO
Não sendo possível restituir a fisiologia normal de um órgão, o tratamento do megaesôfago visa a facilitar o trânsito do bolo alimentar, reduzindo de algum modo a resistência oferecida pelo esfíncter inferior acalásico e, consequentemente, diminuindo a estase esofagiana.

TRATAMENTO MÉDICO
O paciente deve alimentar-se com vagar, mastigando bem os alimentos e evitando a ingestão de substância irritantes para a mucosa esofagiana, como bebidas de elevado teor alcoólico e condimentos picantes ou ácidos.
Devem-se evitar também alimentos muito frios ou muito quentes que agravam a disfagia.
Desaconselha-se a ingestão de alimentos ou de medicamentos à noite, os quais permanecem retidos no esôfago depois que o paciente se deita, podendo ocasionar dores espasmódicas, esofagianas ou regurgitação noturna.
Como tratamento paliativo e sintomático podem ser utilizados medicamentos dotados de ação relaxante sobre o esfíncter inferior do esôfago.
Como efeitos colaterais destaca-se a cefaléia decorrente do efeito vasodilatador dessas substâncias.

TRATAMENTO POR DILATAÇÃO
A dilatação da junção esofagogástrica, incluindo o esfíncter inferior, vem sendo usada de longa data como tratamento da acalásia idiopática e também do megaesôfago chagásico. Pode ser realizada por meio de sondas(dilatação lenta) ou por meio de balões ou instrumentos metálicos (dilatação forçada).
Em nossa experiência, os melhores resultados com a dilatação forçada são obtidos nos grupos II e III.
Nos casos do grupo IV (dolicomegaesôfago), a dilatação é ineficaz ou oferece resultados medíocres.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
As primeiras tentativas de tratamento cirúrgico de megaesôfago datam do início deste século.
Contudo, são ainda praticados diversos tipos de intervenção, o que atesta não existir consenso unânime sobre a melhor conduta a ser seguida no tratamento cirúrgico do megaesôfago.
As operações mais empregadas Atualmente podem ser reunidas nos seguintes grupos:
1. A CARDIOMIOTOMIA é hoje largamente praticada no tratamento do megaesôfago chagástico, com algumas variações quanto à técnica empregada. Os resultados dependem evidentemente da correção com que a mesma é executada.
2. CARDIOPLASTIAS. As operações de cardioplastia de concepção simplista estão em abandono pela grave esofagite péptica que se desenvolve em conseqüência dor e fluxo gastroesofágico. Para impedir o refluxo, são utilizados operações mais complexas, como a operação de Thal e Col.
3. RESSECÇÕES. As ressecções podem ser parciais, interessando apenas a cárdia e o esôfago distal, ou subtotais, com retirada de todo o esôfago torácico, preservando-se o esôfago cervical.

SIALOADENOPATIA CHAGÁSTICA
A denominação de sialoadenopatia chagástica foi proposta por Vieira S Meneghelli para caracterizar as alterações que ocorrem nas glândulas salivares em portadores de forma crônica da doença de Chagas.
A hipertrofia das glândulas salivares, especialmente das parótidas, ocorre nas lesões obstrutivas do esôfago, qualquer que seja a sua natureza.
As glândulas salivares, nos portadores de megaesôfago chagástico, apresentam comportamento diferente do normal, são hipersensível ao estímulo mecânico produzido pela pilocarpina. O volume da secreção salivar produzida nessas condições é sempre maior do que nos indivíduos normais.

GASTROPATIA CHAGÁSTICA
Assim é que Amorim e Correa Neto haviam descrito, pela primeira vez, em um caso de megaesôfago e megarreto, lesões do plexo mientérico do estômago, com ausência de suas células ganglionares.
Caracterizar a gastropatia chagásica crônica do seguinte modo:
a) como entidade isolada, a gastropatia chagásica crônica é condição rara, estando quase sempre associada a outras "patias" do tubo digestivo, como o megaesôfago e megacólon.
b) A hiper-reatividade da musculatura gástrica ao estímulo colinérgico constitui a melhor maneira de indentificá-la. Por esse método, a mesma foi constatada em 18% dos chagásicos crônicos
c) Pacientes com indícios de desnervação gástrica ao teste farmacológico mostraram, em sua maioria, diminuição da acidez gástrica, mais evidente com as provas da histamina e da insulina do que com a cafeína.
d) A administração de um colinérgico durante a estimulação gástrica evidencia que a função secretora do estômago é dependente da inervação pós-ganglionar.
e) Nos casos incipientes existe tendência a hipertensão, quando se associa o betanecol em pequenas doses aos estimulantes de secreção gástrica (cafeína, histamina).
f) Os sinais de estase gástrica ou de retardo do esvaziamento gástrico somente são encontrados em casos avançados de gastropatia chagástica crônica.

DUODENOPATIA CHAGÁSICA
O comprimento do duodeno na doença de Chagas achasse bem documentado, tanto em animais experimentalmente infectados como no homem. Estômago de um paciente chagásico sem retenção esofagiana, tomada 24 horas após a ingestão do meio de contraste. Observa-se parte do contraste no cólon transverso e parte ainda retida no estômago, de mistura com restos alimentares. O tulbo duodenal apresenta-se hipotônico, distendido por ar, assim como algumas alças jejunais. A cirurgia, constatou-se acentuada hipertrofia muscular do piloro
Depois de esôfago e do cólon, é o duodeno o segmento do tubo digestivo que mais vezes se apresenta dilatado na doença de Chagas. Raramente o megaduodeno é encontrado como manifestação isolada. Na maioria das vezes, acha-se associado ao megaesôfago.
Classifica o megaduodeno em três tipos:
1- megabulbo
2- megaduodeno total, abrangendo o bulbo e o arco duodenal
3- megaduodeno sem megabulbo
A manifestação clínica causadas pelo megaduodeno são muito características e confundem-se com a dispepsia de origem gástrica. O paciente relata sensação de plenitude e desconforto pós-prandial, raramente referindo dor ou outro sintoma. Como geralmente o megaduodeno se encontra associado ao megaesôfago, predominam os sintomas desta última afecção.
O tratamento preconizado para o megaduodeno é cirúrgico e consiste em anastomose duodenojejunal. Só deve ser indicado, entretanto, nos casos com sintomas inequivocantes atribuíveis ao megaduodeno, e não apenas em face do achado radiológico.

COLOPATIA CHAGÁSICA
Ao contrário do que ocorre em relação ao esôfago, o diagnóstico clínico e radiológico da colopatia chagástica dificilmente é feito antes da dilatação característica da sigmóide, configurando o megacólon.

INCIDÊNCIA
O megacólon pode manifestar-se como afecção isolada ou em associação ao megaesôfago, o que é mais comum.
Na quase totalidade dos casos, a dilatação e alongamento do cólon localizam-se na sigmóide, razão pela qual alguns autores preferem as denominações de megassigma ou megassigmóide em lugar de megacólon.
O reto se apresenta igualmente dilatado em cerca de 90% dos casos.
O exame microscópico em peças cirúrgicas ou material de necrópsia revela as alterações próprias da doença de Chagas, presença de focos inflamatórios nas camadas musculares e despovoamento neuronal ao nível do plexo mientérico.
Na mucosa, encontra-se inflamação crônica secundária que, em algumas áreas, pode alcançar a submucosa.

SINTOMATOLOGIA
O principal sintoma do megacólon é a obstipação intestinal.
Instala-se de maneira lenta e progressiva, tornando-se persistente e obrigando os pacientes ao uso de laxativos.
Os pacientes queixam-se de gases em quantidade aumentada em todo o cólon, ocasionando distensão abdominal, sensação de plenitude e timpanismo localizado ou generalizado.
Nos casos com acentuada dilatação do cólon sigmóide, o abdome mostra-se globoso e assimétrico.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e radiológico.
O exame físico do abdome revela, em muitos casos, a presença de alça sigmóide dilatada, e o toque retal permite avaliar a existência de fecaloma na ampola retal.
O exame radiológico consiste em radiografia simples do abdome e enema opaco.
O diagnóstico diferencial dever ser feito com as dilatações secundárias a obstáculos mecânicos, tais como estenoses, tumores e compressões extrínsecas.
O diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung de regra não oferece maiores dificuldades, considerando-se que o megacólon chagásico é raro em crianças.

COMPLICAÇÕES
As principais complicações do megacólon chagástico são o fecaloma, a impacção fecal e o volvo.
A obstrução raramente é total, e há referência à eliminação de pequena quantidade de gases.
O quadro clínico pode ser confundido com o do volvo, e, não raro, o paciente é levado à mesa cirúrgica com este último diagnóstico.
O volvo é a torção do cólon sigmóide sobre o próprio meso, ocorrendo, com freqüência, no megacólon chagástico, em conseqüência da dilatação e alongamento desse segmento intestinal.

TRATAMENTO
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. O tratamento clínico pode ser utilizado os casos oligossintomáticos ou quando há contra - indicação temporária ou definitiva do tratamento cirúrgico. Consiste em medidas higienodietéticas, uso de laxativos e, eventualmente, de lavagens intestinais.
O tratamento cirúrgico visa, basicamente, a corrigir a obstipação intestinal. As técnicas mais empregadas consistem em retossigmoidectomia com anastomose colorretal, ou com abaixamento retrorretal do cólon descendente (operação de Duhamel).