Dr. George Leitão
Neurologista, Coordenador-geral do Ambulatório de Epilepsia do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE)
Dr. Saulo Castor
Psiquiatra, Coordenador do Ambulatório de Transtornos Psiquiátricos em Pacientes Neurológicos do Hospital de Saúde Mental de Messejana (CE)
Embora a epilepsia seja uma condição clínica conhecida desde a Antigüidade, ainda nos dias atuais não dispomos de uma definição completamente satisfatória dessa moléstia. Abrigadas sob esse rótulo, encontram-se diversas síndromes que, em comum, têm a ocorrência de crises epilépticas repetidas na ausência de fatores tóxicos, infecciosos, metabólicos e febris. Epilepsia é a condição neurológica crônica grave mais comum, sendo um problema de saúde pública que não encontra barreiras geográfi cas, sociais, étnicas, de gênero nem etárias. Predomina na faixa etária infantil, principalmente nas crianças abaixo de 2 anos de idade e, em segundo lugar, em pessoas acima de 65 anos, nas quais se relaciona, em geral, a doenças cerebrovasculares. As taxas de incidência e prevalência variam em virtude de difi culdades metodológicas na obtenção de dados. No nosso meio, Marino et al. determinaram prevalência na Grande São Paulo de 11,9/1.000. Fernandes et al. verifi caram prevalência de 16,5 /1.000 para epilepsia ativa e de 20,3/1.000 para epilepsia inativa em Porto Alegre (RS).
O impacto econômico global da epilepsia é significativo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a epilepsia é responsável por 1% dos dias de trabalho perdidos no mundo, além de estar associada a gastos elevados com tratamento e outros custos sociais, sobretudo previdenciários.
Epilepsia e depressão
A associação entre melancolia e epilepsia é encontrada já nas descrições de Hipó- crates (460-377 a.C.) e reaparece freqüentemente na bibliografi a médica ao longo dos séculos. Em seus aspectos fenomenológicos, encontra-se vivamente delineada nas obras de fundadores da psiquiatria moderna, como Eugen Bleuler (1857- 1939) e Emil Kraepelin (1856-1926). A despeito dos séculos de história e avanços científi cos no campo das neurociências, o elo etiológico entre os dois quadros ainda não foi completamente esclarecido. Há cada vez mais indícios que apontam para a estreita relação neurofisiológica entre as duas condições (como a elevada ocorrência de depressão em pacientes com epilepsia de lobo temporal, por exemplo), mas não se deve desprezar o impacto psicológico provocado pela natureza - imprevisível, incontrolável e estigmatizada - da sintomatologia epiléptica. A ocorrência de depressão em pacientes epilépticos tende a se manifestar de maneira diferente da encontrada em pacientes livres do quadro neuroló gico. Os sintomas psiquiátricos na epilepsia podem ser classifi cados em periictais (que ocorrem durante, imediatamente antes ou após as crises) e interictais (não relacionados temporalmente com as crises), sendo estes os mais freqüentes. Na depressão comórbida com epilepsia, clini- camente há predomínio de irritabilidade e disforia, com períodos de distimia entre os episódios mar- cadamente depressivos. Sintomas psicóticos (alucinações auditivas, delírios paranóides) não são incomuns no curso da doença.
Além da atipicidade do quadro, há resistência e dificuldade dos profissionais em abordar sintomas psiquiátricos em pacientes epilépticos. Em estudo envolvendo neurologistas, Gilliam (2002) identificou que 80% dos profi ssionais não avaliam rotineiramente depressão em seus pacientes. As características semiológicas atípicas, os efeitos colaterais das drogas antiepilépticas que tendem a mascarar a sintomatologia e a ausência de pesquisa rotineira de sintomas afetivos na clínica neurológica concorrem para o alto índice de pacientes com depressão não diagnosticada e, conseqüentemente, não tratada.
Aspectos epidemiológicos
A comorbidade psiquiátrica mais comum nas pessoas com epilepsia é a depressão. Em amplo estudo conduzido nos Estados Unidos, Blum et al. (2002) constataram prevalência de 29% de depres são em pacientes com epilepsia contra 9% na população geral. O índice de suicídio em pacientes epilépticos também é alto: de quatro a dez vezes superior ao de pessoas livres da doença.
Tratamento de paciente epiléptico com depressão
A depressão não tratada em pacientes epilépticos relaciona-se diretamente à pior qualidade de vida, a maior risco de suicídio e ao uso mais freqüente dos serviços de saúde. Estudos epidemiológicos apontam que a presença de depressão tem um impacto maior sobre a qualidade de vida do paciente do que a freqüência das crises nos pacientes com epilepsia refratária. A abordagem efetiva e precoce de um episódio depressivo signifi ca melhores chances de resposta, menor tempo de tratamento e menor prejuízo funcional. No caso especial da associação entre epilepsia e transtornos depressivos, dados epidemiológicos revelam uma interessante relação bidirecional: indivíduos epilépticos com depressão não tratada tendem a ter pior controle das crises convulsivas e, correlativamente, doentes com freqüentes convulsões têm maiores chances de desenvolver sintomas depressivos.
A partir desses dados, pode-se inferir que medidas voltadas ao melhor controle possível das crises convulsivas são o primeiro e mais importante passo na abordagem da depressão em pacientes epilépticos. É importante destacar que, além de medidas clínicas e farmacológicas, abordagens psicoterápicas e educativas constituem ferramentas valiosas na prevenção e no tratamento de comorbidades psi-quiátricas na epilepsia. Trataremos aqui das normas gerais do tratamento de pacientes epilépticos com depressão comórbida. Antes, porém, é necessário restringir o foco de nossa proposta à chamada depressão unipolar (ou depressão maior) e ao quadro depressivo secundário à epilepsia.
Abordaremos exclusivamente as síndromes depressivas que ocorrem de maneira isolada, sem associação com os episódios maníacos ou hipomaníacos do transtorno afetivo bipolar. O tratamento farmacológico da depressão em pacientes com epilepsia tem como regra o uso de antidepressivos associados à medicação de controle das crises. As drogas chamadas antidepressivas, que têm sido usadas já há algumas décadas com boas respostas e segurança, possuem efeito comprovado no tratamento dos transtornos do humor - categoria na qual se incluem a depressão maior e o transtorno afetivo bipolar - e dos transtornos ansiosos. Algumas medicações de uso corrente na epilepsia também são úteis no tratamento de transtornos de humor, sobretudo o transtorno afetivo bipolar. Na psiquiatria, essas medicações (carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valpróico, divalproato, lamotrigina e gabapentina) são utilizadas como estabilizadores do humor. Apesar de estudos recentes apontarem a lamotrigina como efi caz na prevenção e no tratamento de episódios depressivos no transtorno afetivo bipolar, não há ainda evidências consistentes de efeito semelhante na depressão unipolar. Os demais anticonvulsivantes utilizados como estabilizadores do humor não têm efeito signifi cativo na melhora de sintomas depressivos. Apesar disso, o cuidado na escolha da medicação antiepiléptica em pacientes deprimidos é fundamental para o sucesso terapêutico, já que algumas drogas podem induzir ou piorar sintomas depressivos.
As drogas mais relacionadas à ocorrência desse evento são o fenobarbital, o topiramato, a vigabatrina e a tiagabina. O clínico deve proceder com cautela na escolha do esquema terapêutico, considerando que as características farmacológicas singulares de cada medicação (farmacodinâmica, farmacocinética, tolerabilidade, efeitos adversos, comodidade posológica) devem adequar-se ao perfil do paciente. Além do que já foi dito sobre o uso concomitante de antidepressivos e antiepilépticos, deve-se chamar atenção para o enorme potencial de interações farmacocinéticas - sobretudo no sítio metabólico - na associação de drogas dessas duas classes. Em geral, há um incremento da atividade metabólica hepática - indução enzimática - com o uso de carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, valproato e topiramato. Esse aumento da atividade das isoenzimas do citocromo P450 signifi ca redução dos níveis séricos de medicações que são metabolizadas nesse sítio, notadamente dos antidepressivos. Na prática clínica, essa interação pode se manifestar como redução dos efeitos de um antidepressivo mediada pelo uso concomitante de um medicamento para tratamento da epilepsia.
Outras medicações utilizadas para o controle de crises convulsivas podem ter um efeito auxiliar no tratamento da depressão, principalmente da síndrome associada a sintomas ansiosos. É o caso dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados na prática clínica são o clobazam e o clonazepam. O clobazam possui um bom efeito adjuvante no controle das crises epilépticas, mas, quando comparado às demais medicações da mesma classe, tem fraco perfil ansiolítico. Por sua vez, o clonazepam é um benzodiazepínico de alta potência, com efeito significativo sobre sintomas ansiosos. Vale lembrar que ambas as medicações podem induzir dependência ao uso prolongado.
Leitura recomendada
Blum D, Reed M, Metz A. Prevalence of major aff ective disorders and maniacs symptoms in persons with epilepsy: a community survey. Neurology 2002; 58(Suppl 4A):S175.
Blumer D, Altshuler L. Aff ective disorders. In: Engel J, Pedley T (eds.). Epilepsy. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998.
Fernandes JG et al. Prevalence of epilepsy: the Porto Alegre study. Epilepsia 1992; 33(suppl 3):132.
Gilliam F. Optimizing health outcomes in active epilepsy. Neurology 2002; 58(Suppl 5):S9-20. Guerreiro C et al. Considerações gerais. In: Guerreiro et al. (eds.). Epilepsia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.
Jackson MJ, Turkington D. Depression and anxiety in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(Suppl I):S45-7. Kanner AM. Depression and epilepsy: a new perspective on two closely related disorders. Epilepsy Currents 2006; 6(5):141-6.
Marchetti R, Damasceno B. Epilepsia: psicopatologia e comportamento. In: Guerreiro et al. (eds.). Epilepsia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.
Marino Jr R et al. Aspectos epidemiológicos da epilepsia em São Paulo. Um estudo da prevalência. Arq Neuro-psiquiatr 1986; 44(3):243-54. Neto JG, Marchetti RL. Aspectos epidemiológicos e relevância dos transtornos mentais associados à epilepsia. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(4):323-8.
Seethalakshmi R, Krishnamoorthy S. Depression in epilepsy: phenomenology, diagnosis and management. Epileptic Disord 2007; 9(1):1-10.
Fonte:
http://www.torrentonline.com.br/novoportal/tema/saudemental/?11362/tratamento-do-paciente-epileptico-com-depressao-associada
