Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca

Doutoranda Danielle Fernanda de Campos Morais

Sexto período- UNIGRANRIO

Introdução

Drogas antilipêmicas são usadas para reduzir o lipídio do sangue (triglicérides e colesterol).

Existem algumas doenças em que ocorre elevação de lipídios na corrente sanguinea, cuja causa é a dislipidemia ou hiperlipoproteinemia (os lipídios circulam ligados à proteína). Os lipídios são insolúveis e se ligam à proteínas para se tornarem solúveis.

Tipos de lipoproteínas

As doenças são classificadas de acordo com as lipoproteínas. De acordo com a densidade, temos 5 subtipos de lipoproteínas:

        · Quilomicron

        · HDL: lipoproteínas de alta densidade

        · LDL: lipoproteínas de baixa densidade

        · IDL: lipoproteínas de intermediária densidade

        · VLDL: lipoproteínas de ultra baixa densidade

(Essas categorias são obtidas através de ultracentrifugação sangüínea do paciente).

O quilomicron é formado nos canais linfáticos do intestino, Ele é obtido da gordura absorvida na refeição. Ele só é encontrado no sangue logo após a refeição. Após 12 horas em pessoas normais, quilomicron não é mais encontrado na corrente sangüínea.

Tipos de lipoproteínas

As doenças são classificadas de acordo com as lipoproteínas. De acordo com a densidade, temos 5 subtipos de lipoproteínas:

        · Quilomicron

        · HDL: lipoproteínas de alta densidade

        · LDL: lipoproteínas de baixa densidade

        · IDL: lipoproteínas de intermediária densidade

        · VLDL: lipoproteínas de ultra baixa densidade

(Essas categorias são obtidas através de ultracentrifugação sangüínea do paciente).

O quilomicron é formado nos canais linfáticos do intestino, Ele é obtido da gordura absorvida na refeição. Ele só é encontrado no sangue logo após a refeição. Após 12 horas em pessoas normais, quilomicron não é mais encontrado na corrente sangüínea.

Quilomicron

Estrutura do quilomicron:

Triglicérides no centro junto com colesterol ( 20 triglicérides: 1 colesterol). Na parte externa existem apoproteínas e lipídeos polares.

O quilomicron na corrente sanguinea

O quilomicron sai do linfático intestinal e cai na cicurlação sangüinea. A partir daí, o quilomicron sofre ação enzimática da lípase lipoprotéica. Ela retira os triglicérides e as transformam em ácidos graxos. Esse entra na célula para ser usado como fonte de energia ou é armazenado (novamente sob a forma de triglicérides).

Existem vários tipos de apoproteínas (A₁,B8,C ...). A mais importante para a manutenção da estrutura do quilomicron é a B48.

Após ação da lípase lipoprotéica, resta o “resíduo de quilomicron” e este possui menor quantidade de triglicérides. O resíduo de quilomicron continua na circulação e sob ação da lípase lipoprotéica. O que sobrou dele liga-se ao receptor de apoproteína B e E hepático pela sua apoproteína B e E. O destino do colesterol, no fígado, é excretado sob a forma de bile e é usado na síntese de ácido biliar, que também contém colesterol.

O triglicéride é transformado em glicogênio, pela glicogênese, para ser armazenado. As apoproteínas são usadas para a síntese de novas apoproteínas.

VLDL

O VLDL é uma lipoproteína sintetizada pelo fígado. Na sua parte central existe triglicérides (TG) e colesterol na proporção de 5 para 1. Na parte externa encontramos lipídeos polares e apoproteínas A, C, E e B, sendo que a mais importante é a B100. O VLDL é o principal transportador de TG endógeno, ou seja, produzido no organismo. Por outro lado, o quilomícron transporta TG absorvido no intestino, ou seja, exógeno.

O VLDL é solúvel, cai na circulação e sofre ação da lípase lipoprotéica. Ela também retira TG do VLDL e a transforma em ácido graxo que é usado pelas células.

Após a ação dessa enzima, o VLDL transforma-se em “resíduo de VLDL” ou IDL. Então, o IDL é formado a partir de VLDL. Nesse IDL temos apoproteínas, poucos TG e colesterol. A relação entre TG e colesterol equivale a ½ para ½ , sendo portanto mais estável que no VLDL.

IDL

O IDL continua na circulação e tem 2 caminhos a seguir:

        a. Continua sofrendo ação da lípase lipoprotéica e, então, perdendo TG. Chega a um ponto em que só há colesterol, apoproteínas e lipídeos polares. Essa molécula é chamada LDL e corresponde à principal transportadora de colesterol para o tecido.

        b. IDL vai ao fígado e sofre metabolização

O LDL se liga nas células que precisam de colesterol como as células em multiplicação, células produtoras de hormônios da supra renal, ovário e testículo e células que estão renovando a membrana.

A célula normal tem tem receptor para apoproteínas B e E. Aí o LDL se liga e o colesterol entra na célula, onde é usado ou armazenado sob a forma de éster de colesterol. Quanto maior a necessidade de colesterol, maior será o número de receptores para LDL.

Quando o LDL se liga ao receptor, desencadeiam-se 3 alterações:

1.Redução da síntese de receptores por feedback para controle da quantidade de colesterol necessária.

2.Redução da síntese de colesterol endógeno

3.Ativação da enzima que tranforma colesterol em éster de colesterol.

Esses são mecanismos de defesa para que a célula não tenha muito colesterol em excesso. Pessoas com elevadas taxas de LDL, provavelmente têm problema no receptor e está relacionado à aterosclerose.

HDL

O HDL, finalmente, é sintetizado separadamente. Sua estrutura é composta por:

    · apoproteínas provenientes do fígado ou intestino delgado

    · colesterol que vem do tecido que não precisa de colesterol

O HDL leva esse colesterol para o fígado ou transfere-o para outras lipoproteínas. O primeiro destino é o mais comum. Denomina-se o processo como “transporte inverso do colesterol” (lixeiro de colesterol). Então, é vantagem a presença do HDL no organismo.

Lipoproteínas e doenças relacionadas

O problema de ter algumas dessas lipoproteínas em excesso no sangue é a relação entre o colesterol e doenças ateroscleróticas pois quanto maior a taxa de colesterol maior a chance de ter tais doenças ( AVC, enfarto, derrame, doenças cardíacas...).

Existe uma relação direta entre LDL e o risco de doenças aterosclerótica (quanto maior a taxa de LDL, maior o risco). Numa pessoa com risco elevado, diminuído-se o LDL diminui-se também o risco.

Por outro lado, quem tem alta taxa de HDL tem reduzida chance de de ter doença aterosclerótica.

O LDL, além de levar colesterol para os tecidos, promove transporte de colesterol para as células dos vasos e para os macrófagos. Com isso estas células aumentam de volume e tornam-se espumosas causando doenças.

Causas do aumento de LDL e HDL

Uma alta taxa de LDL pode ter 2 origens:

· Elevada síntese de LDL por defeito genético

· Elevada ingestão de colesterol na dieta

Uma taxa elevada de HDL pode ter várias origens:

· Maior tendência genética a síntese de HDL

· Maior atividade física presente em atletas

· Ingestão de vinho em doses moderadas

Doenças ateroscleróticas referem-se a uma somatória de fatores como diabetes, colesterol elevado no sangue, vida sedentária e estresse. Elas caracterizam-se por uma reduzida taxa de HDL e alcólatras, sedentário, diabéticos descompensado e mulheres que usam anticoncepcionais tendem a ter essa característica..

Finalmente, quem tem taxa elevada de VLDL não tem risco aumentado de ter doenças. A única complicação atualmente aceita é a esteatose hepática e a pancreática.

Classificação de Fredrickson

Tipos de dislipidemias de acordo com a lipoproteína em excesso na molécula.

I. Quilomícron

II a LDL

II b. LDL e VLDL

III. IDL

IV. VLDL

V. VLDL e Quilomícron

Outra maneira de se classificar as dislipidemias é de acordo com a origem da doença em:

· Primária: Aumento das lipoproteínas com origem genética sem nenhuma outra doença.

· Secundária: Aumento das lipoproteínas em decorrência de outras doenças como doença renal e da tireóide. Deve-se tratar essas doenças para que as lipoproteínas voltem aos níveis normais.

Dosagem normal do colesterol e das lipoproteínas ( em jejum ):

Colesterol < 200mg %

LDL < 130 mg%

HDL > 45 mg%

VLDL < 30 mg%

Triglicérides < 200 mg%

Existem alguns critérios para se chegar a tais valores. Se a pessoa tem LDL < 160 mg% e não tiver outra doença predisponível, ele está bem. Se a pessoa tem LDL < 160 mg% e estiver obeso, HAS, sedentária, estressada e diabética, a pessoa tem risco aumentado de ter problemas. O ideal, nesse caso, é ter HDL < 130 mg%.

O sexo masculino é mais propenso a ter LDL em taxa elevada e doenças relacionadas a esse fato. Existe uma relação entre climatério e aumento do LDL. Se um paciente já teve um enfarto, AVC,etc, previne-se um segundo fenômeno aterosclerótico deixando LDL < 100mg%.

Tratamento das dislipidemias

        I. Dietas

A) Excesso de LDL: retira-se o supérfluo, ou seja, gorduras animais( gema de ovo, carne, pele de frango), óleo, azeitona,coco, amendoim etc. Usa-se carnes brancas e troca-se óleo de soja por de girassol ou canola, é claro que em quantidades reduzidas.

B) Excesso de VLDL: retira-se todos alimentos que possuem carboidratos uma vez que eles se tranformam em triglicérides no fígado

        II. Drogas hipolipemiantes

Se o doente não se controlar com a dieta em 6 meses ou as taxas de lipoproteínas estiverem demasiadamente elevadas, deve-se prescrever drogas hipolipemiantes.

As drogas hipolipemiantes podem ser divididas em 6 grandes grupos:

a. Estatinas

b. Probucol

c. Colestiramina

d. Omega 3

e. Fibratos ou Ácido Fíbrico

f. Ácido nicotínico

DROGAS HIPOLIPEMIANTES

A . Estatinas

Mecanismo de ação: inibidores da enzima hidroximetilglutarilCOA redutase ou HMG Coa redutase. Tal enzima é responsável pela conversão de ácido mevelânico em colesterol (uma das etepas da síntese do colesterol).

Resultado: Aumento do número de receptores de LDL e redução da síntese endógena de colesterol.

Tais drogas são muito usadas para reduzir em até 60% os níveis de LDL por serem bastante potentes. Dessa forma, elas são usadas em pacientes com altos níveis de LDL.

São elas:

· Lovastatina

· Atorvastatina

· Fluvastatina

· Pravastatina

· Cerivastatina

Esses medicamentos, além de reduzirem bastante o LDL (efeito principal), aumenta o HDL e , algumas delas, reduzem o VLDL.

Elas são drogas de primenra escolha para tratamento de dislipidemia em II a , podendo ser usadas, também, em II b.

As estatinas são diferentes em potência, duração do efeito etc. Trata-se de drogas caras e que causam insônia. A pravastatina é a que causa menos insônia. A lovastatina, em animais, gera catarata.

A droga é usada após o jantar já que o colesterol é fabricado principalmente à noite.

Efeitos colaterais principais: náuseas, vômitos, alergia (mínimos)

B . Probucol

Reduz o colesterol em 10 % (muito pouco). Ele ainda é muito usado como auxílio da dieta e reduz o risco de aterosclerose por seu efeito antioxidante, ou seja, impede a formação de placas ateroscleróticas(placas de gorduras oxidadas), apesar de reduzir pouco o colesterol.

Mecanismo de ação: Aumenta a síntese de receptores para LDL. Por isso é usada dislipidemias do tipo II a.

C. Colestiramina (questran)

Ela é usada para redução dos níveis de LDL. Trata-se de uma enzima sequestradora de sal biliar impedindo sua absorção. Normalmente, o sal biliar vai para a bile e daí para o intestino. Em condições normais, 95% dos sais biliares são reabsorvidos no intestino.

O produto da associação entre a colestiramina e sal biliar é eliminada pelas fezes. Seqüestrando sal biliar, precisa-se produzi-lo em maior quantidade, aumentando o consumo de colesterol

Essa droga é fornecida sob a forma de pó. É usada dissolvida em água, tem paladar ruim e deve ser ingerida várias vezes.Isso dificulta a aceitação da droga pelos pacientes.

Efeito principal: redução do LDL

O principal efeito colateral é o aumento da taxa de VLDL.

É usada em dislipidemia do tipo II a , e não II b já que nesse temos aumento do VLDL.

Outros efeito colaterais são diarréia, constipação intestinal.

Atualmente, prefere-se usar essa droga em pacientes com placas de aterosclerose mesmo com taxas de LDL normais reduzindo a quantidade de colesterol nas placas. Talvez, futuramente, use-se essa droga preventivamente.

D. Omega 3

É um tipo de ácido graxo encontrado no peixe. Ele reduz a síntese de triglicérides e aumenta a quebra do VLDL.

Mecanismo de ação: redução do VLDL. Como conseqüência temos aumento do IDL e, conseqüentemente, de LDL.Então, o risco da droga é o aumento do nível de LDL. Essa droga é usada nos tipos IV e V e não em tipos onde existe alta taxa de LDL.

O esquimó tem alimentação rica em ômega 3 já que ingere bastante peixe. Dessa forma, eles possuem menores taxas de VLDL e maiores de LDL. Como conseqüência disso, eles dificilmente morrem de enfarto mas têm maiores chances de desenvolverem dislipidemias dos tipos IV e V, onde existe muito LDL.

O esquimó, também, tem menor coagulação sanguínea pois o ômega 3 diminui o número e a atividade das plaquetas. Tal droga, reduz o fibrinogênio e outros fatores de coagulação, aumenta o nível de vasodilatação do sangue e a atividade do sistema fibrinolítico.

O vaso, no enfarto, possui trombo (normalmente). Uma dieta rica em ômega promove destruição do trombo e impede a formação de novos trombos, reduzindo o risco de enfartos. Ele é usado em pacientes como prevenção de enfartos se eles tiverem LDL em níveis normais.

Naturalmente, o ômega 3 é encontrado nos peixes mas, atualmente, é adicionado a alguns tipos de leite.

Fibratos ou ácido fíbrico

Principais representantes:

· Clofibrato

· Etofibrato

· Benzafibrato

· Genfibrozil

Tais drogas têm muitos efeitos colaterais, principalmente o clofibrato mas podem ser usadas em todos os tipos de dislipidemias. Com o surgimento dos derivados, reduziram-se os efeitos colaterais.

Eles são usados principalmente para reduzir o VLDL. No nível de HDL não há alteração mas o de LDL pode aumentar ou diminuir.

Efeitos da droga:

· Redução da síntese de triglicérides

· Aumento do catabolismo de VLDL

· Redução da síntese hepática de colesterol

Analisando de forma mais detalhada os efeitos dos fibratos, percebemos que eles possuem ação dúbia, ou seja, por um lado diminui a quantidade de colesterol diminuindo,assim, a de LDL. Por outro lado, o fibrato reduz o catabolismo de VLDL e, como conseqüência, diminui-se a taxa de VLDL e então aumenta-se a de LDL.

A medicação com fibratos só usada em pacientes com altas taxa de VLDL e em pacientes com altíssimas taxas de IDL, Então concluímos que são usados nas dislipidemias dos tipos III ( por reduzir IDL) , IV e V( por reduzir o VLDL).

Efeito colaterais do clofibrato: arritmia cardíaca, alopecia, impotência sexual, cálculo biliar, aumento da chance de ocorrência de tumores.

F. Ácido nicotínico

Não há medicamentos com ácido nicotínico em quantidade adequadas. Deve-se para tanto, manipular o medicamento para atingir tais doses. Ele é um derivado da vitamina niacina. É a própria vitamina mas em doses elevadas.

Ele tem o mesmo mecanismo de ação que os fibratos e possuem mesmas indicações.

Muitos efeitos colaterais característicos estão relacionados ao uso de ácido nicotínico:

· Primeira semana: rosto vermelho e prurido

· A partir daí: hiperglicemia, aumento do ácido úrico, calculose biliar

Observações Finais

Além das drogas e das dietas anteriormente citadas, existem algumas opções que podem ser associadas ao tratamento de dislipidemias como:

· Uso de βcitoesterol (em margarinas) o qual é um colesterol vegetal, Essa substância compete com o colesterol pela absorção

· Uso de hormônios tireoideanos: reduz nível de colesterol

Se o paciente tiver dislipidemia do tipo I, possui aumento da taxa de quilimícron, não se usa droga, apenas dieta.

Quadro sobre os tipos de dislipidemias e tratamentos associados

Bibliografia Recomendada

  1. Farmacologia; H.P. Rang,M.M. Dale, J.M.Ritter; terceira edição;editora guanabara koogan;1997

  2. Farmacologia:Básica & Clínica,Bertran G. Katzung,editora Lange, sexta edição,1998

17/02/2003