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Dermatite atópica: avaliação de terapêutica complementar

28/03/2012

Atopic dermatitis: an assessment of complementary therapeutic

Dermatitis atópica: evaluación de una terapéutica complementaria

Jorge João Chacha1, Danusa Céspedes Guizzo Ayache2, Sonia Maria de Andrade3, Joyce Kioko Moreira Sugai4, Nayara de Castro Wiziack5 1 Doutor, professor da disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). 2 Mestre, professora da disciplina de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFMS. 3 Doutora, professora do Departamento de Tecnologia de Alimentos e Saúde Pública da UFMS. 4 Acadêmica de Medicina da UFMS. 5 Médica, residente do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário da UFMS.

Resumo

Objetivo: Avaliar métodos terapêuticos nãoconvencionais ou complementares no tratamento da dermatite atópica, por meio de uma revisão bibliográfica, enfocando o uso de probióticos, óleos essenciais, ervas chinesas e a possibilidade de uma terapia comportamental para o controle do prurido.Fontes pesquisadas: Foram revisadas as bases de dados LILACS, MEDLINE e SciFinder Schollar, com os descritores dermatite atópica, ácidos graxos essenciais, ervas medicinais, probióticos, psiquiatria e psicologia. Síntese de dados: A dermatite atópica, crônica e frequente na infância, requer tratamento que envolva desde medidas gerais até

o uso de imunossupressores. A suplementação com ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 na dieta destes pacientes pode diminuir a produção de mediadores inflamatórios e, até o momento, não há demonstração da sua eficácia na dermatite atópica. O uso de probióticos no início da vida pode reduzir a ocorrência de dermatite atópica pelo desvio da resposta imunológica para um perfil TH1, sem evidências científicas até o momento. O uso de ervas chinesas ocasionou melhora no prurido da dermatite atópica. A intervenção no comportamento destes pacientes é muito importante para melhorar a qualidade de vida, devido ao estresse ser um fator desencadeante para a dermatite atópica. Conclusões: Não há evidências científicas da eficácia do uso de ácidos graxos essenciais, probióticos e medidas comportamentais na dermatite atópica, porém são necessárias maiores pesquisas, pois algumas sugeriram melhora parcial de sintomas e sinais da doença.

Descritores: Dermatite atópica. Probióticos. Prurido.

Abstract

Objective: To search complementary or nonconventionals therapeutics methods to treat atopic dermatitis through a bibliographic review, focusing on the use of probiotics, essential oils, chinese herbal medicine and the possibility of a behavioural therapy to reduce pruritus. Data Source: The LILACS, MEDLINE and SciFinder Schollar were searched with the keywords atopic dermatitis, essential fatty acids, medicinal plants, probiotics, psychiatry and psychology. Data Synthesis: Atopic dermatitis, a chronic condition that often presents in early infancy,requires a treatment that includes ancillary therapies and immunomodulators. Oral α-linoleic polyunsaturated fatty acid supplementation showed decreased production of inflammatory mediators and, at this moment, there is no effectiveness in atopic dermatitis.The use of probiotics in early infancy can reduce the incidence of atopic dermatitis due the change to a TH1 immunological response, at this moment, with no scientific evidences. Chinese herbs caused improvement in pruritus on atopic dermatitis. Stress is a trigger for atopic dermatitis, so behavioural inverventions are very important to improve the quality of life of this patients. Conclusions: There is no scientific evidence of effectiveness about the use of essential fatty acids,probiotics and behavioural interventions in atopic dermatitis. However, more researchs are necessary,because some of them suggest partial improvement ofsymptoms and signals of the disease.

Keywords: Atopic dermatitis. Probiotics. Pruritus.

Resumen

Objetivos: Buscar metodos terapéuticos no convencionales o alternativos para el tratamiento de la dermatitis atópica, por medio de una revisión bibliográfica,enfocando el empleo de los probióticos, ácidos grasos esenciales, plantas medicinales chinas y la posibilidad de una terapia conductista para reducir el prurito.Fuente de los datos: Fueron revisadas las bases de datos LILACS, MEDLINE y SciFinder Schollar,con las palabras clave dermatitis atópica, ácidos grasos esenciales, plantas medicinales, probióticos, psiquiatría y psicología. Síntesis de los datos: La dermatitis atópica, crónica y frecuente en la niñez, requiere un tratamiento comprendiendo desde medidas generales hasta el uso de immunorreguladores. El suplemento de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en la dieta de estes enfermos puede reducir la producción de mediadores inflamatorios y, hasta el momento, sin demostración de eficacia. El empleo de probióticos en recién nacidos puede reducir la ocurrencia de dermatitis atópica por polarizar la respuesta immune en un perfil TH1, hasta el momento, sin evidencias científicas. El

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uso de las plantas medicinales chinas alivió el prurito 205 en la dermatitis atópica. La intervención en el comportamiento de estes pacientes es muy importante para mejorar la calidad de vida, pues el estrés desencadena esta enfermedad. Conclusiones: No hay evidencias científicas de la eficacia del uso de los ácidos grasos esenciales, probióticos y de las medidas comportamentales en la dermatitis atópica, pero son necesarias mayores pesquisas, pues algunas sugieren mejora parcial de los síntomas y señales de la enfermedad.

Palabras-clave: Dermatitis atópica. Probióticos. Prurito.

Introdução

Considerações gerais sobre a dermatite atópica

A dermatite atópica é uma doença crônica e recidivante da pele que ocorre com mais frequência em lactentes e durante a infância. É uma condição que envolve a manifestação cutânea da atopia, sob

o qual agrupam-se a tendência genética ao desenvolvimento de eczema, asma brônquica e/ou rinoconjuntivite alérgicas e outras manifestações.

A apresentação clínica varia em função da idade do paciente e do momento de início da doença,considerando-se várias etapas em seu desenvolvimento. A fase infantil precoce ou fase do lactente inicia-se aos 2 ou 3 meses de idade e caracterizase por um eczema de predomínio eritematoso e descamativo de localização no couro cabeludo,face, região retroauricular, face anterior do tronco e dorso das mãos e pés. Na fase infantil, em torno do segundo ano de vida, surge o comprometimento característico das pregas de flexão, como as antecubitais e as poplíteas,queilites descamativas,pitiríase alba e a dermatite plantar juvenil. Na adolescência e na idade adulta, as lesões são de aspecto liquenificado, afetando pescoço, face e extremidades,principalmente as mãos, podendo disseminar e se cronificar1.

Sua prevalência tem aumentado de forma constante, afetando 10%-20% dos lactentes e 1%-3% dos adultos em todo o mundo2.

Os mecanismos responsáveis pela reatividade alterada na dermatite atópica não são completamente conhecidos, porém, sabe-se que fatores genéticos, imunológicos e não-imunológicos participam na patogênese da dermatite atópica3.

Demonstrou-se que os infiltrados cutâneos na dermatite atópica são compostos predominantemente de linfócitos T do tipo helper (CD4). Na dermatite atópica, eles se diferenciam preferencialmente no subtipo T helper 2, que produzem interleucina 4, responsável por aumentar a expressão de antígenos de superfície, o volume celular, e a produção de IgE. Na dermatite atópica, evidenciase a degranulação contínua e/ou intermitente dos mastócitos, os quais liberam histamina, prostaglandina D2, leucotrienos C4, D4 e E4, que provocam eritema, edema, vasopermeabilidade e quimiotaxia de leucócitos1.

Os defeitos na permeabilidade da barreira cutânea podem resultar de alteração na composição lipídica, assim como na diminuição das ceramidas no estrato córneo. A qualidade das ligações entre a dupla camada que contém ceramidas com as proteínas da camada córnea correlaciona-se com a quantidade da perda de água transepidérmica, já que as ceramidas são as principais moléculas retentoras de água presentes no espaço extracelular da camada córnea4.

Mutações funcionais no gene filagrina, contido no cromossomo 1q21 e responsável pela formação da proteína ativa filagrina, estão fortemente associadas à dermatite atópica. Esta proteína é necessária na formação da barreira cutânea e consequente proteção do organismo contra agentes ambientais2.

Nas formas graves, empregam-se os corticosteróides sistêmicos, azatioprina e ciclosporina

A. Apesar dos benefícios, em muitos casos têm suas limitações. Neste trabalho não há nenhuma pretensão em substituir o arsenal terapêutico utilizado, mas, sim, dispor de outras medidas terapêuticas. Por isso, foi feita uma revisão simples na literatura científica sobre: 1) Suplementação alimentar com ácidos graxos essenciais; 2) Com probióticos;3) Ervas chinesas; e 4) Influência de fatores psicológicos na dermatite atópica.

Fontes pesquisadas

As informações contidas nos tópicos mencionados acima foram obtidas por meio da seleção de artigos nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciFinder Schollar. Foram encontrados 190 artigos científicos com os descritores dermatite atópica,tratamento,ácidos graxos essenciais,ervas chinesas,probióticos, transtornos psiquiátricos e psicologia.Foram utilizados, também, artigos que já haviam sido analisados anteriormente pelos autores. Não foi realizada uma revisão sistemática devido à amplitude do assunto. Foram selecionados cerca de 30 artigos para esta revisão, preferencialmente as metanálises, ensaios clínicos e revisões.

Suplementação alimentar com ácidos graxos essenciais

A semelhança entre os achados clínicos de pacientes com dermatite atópica com indivíduos portadores de distúrbios no metabolismo de ácidos graxos essenciais, tais como pele xerótica, com extensa perda de água e alterações na composição de lipídeos da barreira transepitelial, sugeriu a importância dos ácidos graxos essenciais na etiopatogenia da dermatite atópica.

A produção de ácidos graxos essenciais ocorre em duas vias. Uma é derivada do ácido linoléico,que é um ácido graxo poliinsaturado ômega-6 e,outra, do ácido alfalinolênico, que é um ácido graxo poliinsaturado ômega-3. O ácido linoléico produzirá o ácido gama linolênico, o ácido dihomogamalinolênico e o ácido aracdônico, que serão convertidos em prostaglandinas e tromboxanes pelas cicloxigenases, tornando-se importantes mediadores da resposta inflamatória. O principal produto da degradação do ácido alfalinolênico é

o ácido eicosapentaenóico.

O bloqueio enzimático da 6-dessaturase pode levar a uma deficiência de metabólitos com papel fundamental na manutenção da integridade da pele e também função imunomoduladora. Vários estudos comparando os níveis e a composição de ácidos graxos entre pacientes com dermatite atópica e indivíduos normais encontraram aumento do ácido linoléico e diminuição de seus metabólitos, tanto em tecido adiposo, plasma e hemácias5.

Os ácidos graxos trans, introduzidos à população pelo processamento industrial de alimentos, podem interferir no metabolismo dos ácidos graxos essenciais, diminuindo a síntese de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa6.

O consumo aumentado de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3, encontrados em peixes gordurosos e óleos de peixe, assim como de ácido eicosapentaenóico e ácido docosahexaenóico, aumenta suas proporções nos fosfolípides de células inflamatórias, cuja incorporação ocorre de maneira dose-resposta parcialmente dependente do ácido aracdônico. Devido à pouca quantidade de substrato disponível para

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a síntese de eicosanóides oriundo do ácido aracdônico, a suplementação com óleo de peixe na dieta humana tem mostrado a diminuição da produção de prostaglandina E2, tromboxano B2, leucotrieno B4, ácido 5-hidroxieicosatetraenóico e leucotrieno Epor células inflamatórias. O

4

ácido eicosapentaenóico também pode aumentar a quantidade de eicosanóides com uma estrutura ligeiramente diferente daqueles formados a partir do ácido aracdônico, como o leucotrieno B, leucotrieno E5, e ácido 5-hidroxieicosapen

5

taenóico. Acredita-se que estes mediadores são menos potentes do que aqueles formados a partir do ácido aracdônico. Por exemplo, o leucotrieno B5 é 10 a 100 vezes menos potente como um agente quimiotático para neutrófilos do que

o leucotrieno B4. Portanto, eles podem ter uso terapêutico em uma variedade de condições inflamatórias agudas e crônicas7.

O aumento da prevalência da dermatite atópica parece estar associado com mudanças na dieta ocidental, caracterizada pela redução do consumo de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 e um aumento da ingestão de ácidos graxos poliinsaturados ômega-6, o qual favorece a formação de eicosanóides específicos com uma função essencial na resposta alérgica inflamatória.

Um ensaio clínico controlado, randomizado,duplo cego, no qual houve a suplementação diária com 5,4 g de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 docosaexaenóico durante 8 semanas,demonstrou uma melhora clínica importante na dermatite atópica. Porém, não houve diferença significante em relação ao grupo controle. Por ser um estudo pequeno, há limitações no modo estatístico destas comparações8.

Outro ensaio clínico, duplo-cego, com 137 casos de dermatite atópica em crianças, concluiu que a suplementação dietética precoce com ácido gama-linoleico parece não influenciar no surgimento da dermatite atópica, porém sugere reduzir a IgE total no primeiro ano de vida9.

Demonstrou-se, por meio de uma metanálise de ensaios controlados sobre suplementação oral com ácidos graxos essenciais na dermatite atópica,não haver eficácia. A suplementação pode ser eficaz em alguns subgrupos, como lactentes ou pacientes com dermatite atópica grave, porém os estudos publicados não apresentam evidências para comprová-la ou refutá-la10.

Probióticos 207

Probióticos são organismos vivos que, administrados em quantidade adequada, conferem um efeito benéfico à saúde do hospedeiro, pois alteram favoravelmente a flora intestinal, inibem

o crescimento de bactérias patogênicas, promovem digestão adequada, estimulam a função imunológica local e aumentam a resistência à infecção.Os principais microorganismos bacterianos probióticos são dos gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium, além de Escherichia, Enterococcus e Bacillus,e do fungo Saccaromyces boulardii11.

Os mecanismos exatos de ação dos probióticos ainda não foram plenamente estabelecidos.Lactobacilos e bifidobactérias aumentam a acidez do intestino, devido à produção de compostos orgânicos decorrentes da atividade fermentativa,inibindo a multiplicação de bactérias com potencial de dano ao epitélio intestinal. Além disso, competem por nutrientes principalmente no cólon distal, impedindo a proliferação de bactérias patogênicas e são capazes de induzir a quebra de proteínas com potencial alergênico no trato gastrintestinal12.

O aleitamento natural proporciona microbiota intestinal constituída por bifidobactérias e lactobacilos em mais de 90%. Nos lactentes que recebem aleitamento artificial, estas bactérias correspondem a 40% a 60% da microbiota. Uma vez instalada, a microbiota do indivíduo tende a ser estável durante toda a vida, sendo considerada saudável quando há grande participação das bifidobactérias e lactobacilos. Na faixa etária pediátrica, especialmente quando se pretende utilizar os probióticos para a prevenção de determinadas doenças, procura-se interferir no momento da instalação da microbiota intestinal do lactente.

No indivíduo com sua microbiota já estabelecida, a influência dos probióticos limita-se, em geral, ao período em que são empregados. Por isso, deverão ser consumidos contínua e indefinidamente para manter a mudança desejada em sua microbiota intestinal13.

Avaliou-se o uso de Lactobacillus G nas gestantes com antecedentes familiares de atopia,ao final da gestação e nos primeiros meses de vida de seus filhos, com o objetivo de prevenir manifestações atópicas precoces. Aos 2 anos de idade, a proporção de lactentes que apresentavam dermatite atópica entre aqueles que haviam recebido Lactobacillus GG foi menor do que entre os que receberam placebo; porém, o aumento de IgE, de imunoglobulinas específicas e da positividade do teste cutâneo por punctura foi semelhante nos dois grupos. As mesmas crianças nesse estudo foram reavaliadas aos 4 anos de idade e o efeito protetor contra dermatite atópica se manteve14.

O uso de probióticos no início da vida pode reduzir a ocorrência de dermatite atópica. Os efeitos imunológicos dos probióticos que têm sido observados incluem aumento da secreção de interferon-γ em pacientes com alergia a leite de vaca e dermatite atópica, provavelmente em decorrência do desvio da resposta imunológica para um perfil de linfócitos T helper 1. Após o uso de probióticos, houve também redução de células precursoras hematopoéticas CD34+, além de melhora clínica dos sintomas nestes pacientes.

Um estudo duplo cego, controlado e randomizado, com crianças menores de cinco meses com dermatite atópica que receberam suplementação com Lactobacillus rhamnosus e Lactobacillus GG durante três meses, concluiu não haver melhora clínica ou da produção de citoquinas15.

As evidências científicas para que se estabeleça posicionamento seguro e definitivo sobre a efetividade dos probióticos são limitadas. Apenas algumas cepas de probióticos têm sido incluídas em estudos com método científico rigoroso. Os achados desses estudos, provavelmente, não podem ser aplicados a outras cepas, pois os efeitos podem ser cepa-específicos. Atualmente, o emprego mais promissor dos probióticos é nas diarréias e, embora alguns estudos mostrem melhora do eczema atópico, esses dados exigem confirmação16.

Ervas Chinesas

O uso de uma formulação contendo 10 ervas chinesas (Ledebouriella seseloides, Potentilla chinensis,Clematis amandii, Rehmannia glutinosa, Paeonia lactiflora, ifolia -Lophatherum gracile, Dictamnus dasycarpus,Tribulus terrestris,Glycyrrhiza uralensis e Schizonepeta tenuifolia) no tratamento de dermatite atópica grave foi descrito por um estudo inglês17, o qual identificou boas respostas tanto em crianças como em adultos. O tratamento foi realizado com poucos efeitos colaterais, porém seu modo de ação foi obscuro17.

Um estudo duplo-cego e controlado feito com 40 pacientes chineses, diagnosticados com dermatite atópica grave a moderada, concluiu que, com exceção da liquenificação, a melhora clínica dos outros sintomas clínicos foi insignificante18.

Foi feita uma revisão sistemática para avaliar os efeitos das ervas chinesas no tratamento da dermatite atópica com ensaios controlados aleatórios. Apenas quatro ensaios cumpriram com os critérios de inclusão. Dos três que avaliaram a mesma formulação contendo 10 ervas chinesas,dois concluíram que a redução do eritema e das lesões foi maior do que com placebo, além dos participantes dormirem melhor, apresentarem menos prurido19. No entanto, esta formulação não é mais fabricada e outras misturas de ervas chinesas não possuem evidências científicas de eficácia na dermatite atópica.

Influência de fatores psicológicos na

dermatite atópica

A pele é um importante órgão de interação com outros indivíduos. Desde o nascimento, as experiências cutâneas são importantes para a formação de uma boa auto-imagem e auto-estima20.

Sabe-se que pacientes com dermatite atópica são mais deprimidos do que indivíduos normais 21. O estresse emocional é responsável pela recorrência da dermatite atópica e pela piora do quadro, por desencadear o prurido.

Estudos sugerem que indivíduos predispostos geneticamente à depressão, ou sujeitos a eventos estressantes anteriores, sofrem alterações da fisiologia de determinadas áreas cerebrais envolvidas na modulação do humor22.

As anormalidades tanto na permeabilidade da barreira cutânea e na integridade do estrato córneo induzida por estresse psicológico podem ser mediadas pelo aumento de glicocorticóides endógenos. Demonstrou-se que o estresse pode afetar diretamente as propriedades da barreira cutânea pela redução da síntese de lipídios da epiderme como colesterol, ácidos graxos e ceramidas. Os mastócitos participam da resposta ao estresse psicológico, desencadeando a resposta alérgica2.

O prurido pode ocasionar insônia em mais de 60% das crianças com dermatite atópica. A privação do sono ocasiona fadiga e prejudica o desenvolvimento psicossocial da criança. Além disso, a estigmatização pode levar ao isolamento social e à depressão23.

Um estudo abrangendo 45 pacientes com dermatite atópica, classificados em três graus de gravidade,e 34 controles,nos quais foram aplicados três tipos de testes psicológicos para investigar ansiedade, depressão e sintomas psicossomáticos,concluiu que pacientes com dermatite atópica moderada (com lesões acometendo mais que 20% e menos que 50% da superfície corporal) são mais depressivos e mais propensos a sintomas psicossomáticos do que os controles, além da tendência a serem mais depressivos do que os com sintomas leves. Não foi observada diferença entre aqueles com sintomas graves e os demais grupos24.

Os benefícios da terapia cognitiva comportamental como um adjuvante no tratamento da dermatite atópica foram observados em um relato de caso25. Houve redução da ansiedade, depressão e sentimentos de estigmatização, além da melhora da qualidade de vida.

Foi feita uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar o benefício de intervenções psicológicas e educativas para crianças com dermatite atópica e seus pais, incluindo apenas ensaios clínicos controlados e randomizados. Um destes estudos demonstrou importante redução das lesões e da liquenificação, mas não do eritema, empregando-se técnicas de hipnoterapia e biofeedback. Os autores concluíram que as evidências sobre a eficácia de intervenções educativas e psicológicas associadas ao tratamento tópico na dermatite atópica em crianças ainda são bastante limitadas26.

Considerações Finais

A maior compreensão dos mecanismos etiopatogênicos da dermatite atópica tem levado a novas propostas de tratamento, fazendo com que a terapêutica disponível inclua desde medidas gerais até

    1. o uso de imunossupressores. O tratamento clássico inclui hidratação da pele, corticoterapia tópica,imunomoduladores, bloqueadores de calcineurina e uso oral de antihistamínicos.

    2. Pela escassez de pesquisas envolvendo suplementação com óleos essenciais, probióticos e estudos comportamentais, não se tem evidências científicas dos seus benefícios na dermatite atópica.Apesar disso, as dietas em gestantes e recémnatos com óleos essenciais e probióticos indicam um viés de melhora parcial de alguns sintomas e sinais, o mesmo acontecendo com tratamentos psicoterápicos, nos quais essa tendência é mais evidente. Dos quatro itens propostos nesta revisão,
  1. o que foge da nossa compreensão é o uso de ervas chinesas,visto que na nossa visão a indicação destas obedece a outros princípios em acordo à medicina

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oriental. A nossa conclusão é de que deve existir 209 maior comprometimento dos profissionais de saúde envolvidos no bem-estar destes pacientes na pesquisa destas medidas, buscando cada vez mais evidências em bases científicas.

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Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande,MS, Brasil.

Endereço para correspondência:

Joyce Kioko Moreira Sugai

R. Claudia, 154 Bairro Giocondo Orsi. CEP 79022-0 70 – Campo Grande , MS, Brasil.Submissão: 3/12/2008 E-mail: jojokioko@hotmail.com Aceito para publicação: 12/6/2009

 

Fonte:

http://pediatriasaopaulo.usp.br/index.php?p=html&id=1309

 


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