Nefrologia/Rim/Rins - Rins
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Nefrologia/Rim/Rins

Rins

11/07/2003

 

Anomalias de Número

As anomalias aqui consideradas, se referem à Agenesia Renal Bilateral, incompatível com a vida, à Agenesia Renal Unilateral, compatível com a vida e quase sempre com rim vicariante (rim cresce para suprir a falta do outro) e Rins Supranumerários (em quantidade maior que o normal, dois).

1. Agenesia Renal Bilateral

Quase sempre associada ao feto severamente oligodrâmnio (pouco líquido amniótico), pois o feto sem rim não produz urina e conseqüentemente líquido amniótico. Está associada a malformações de outros aparelhos e sistemas (respiratório, gastrointestinal, ósseo, nervoso), como ocorre na Síndrome de Potter.

2. Agenesia Renal Unilateral

Mais comum que a Agenesia Bilateral e compatível com a vida. Geralmente, o rim existente é maior devido à hipertrofia compensatória (vicariante) para suprir a função do outro. Muitos são diagnosticados por acaso, visto que proporcionam ao indivíduo uma vida absolutamente normal. O indivíduo portador de um só rim deve ter anotado em seus documentos a existência deste órgão solitário, para que o mesmo não seja retirado numa situação de urgência, como num acidente com hemorragia abdominal. Aqui não se consideram os rins solitários por atrofia ou hipoplasia do outro rim, diagnósticos que devem ser afastados.

3. Rins Supranumerários

É uma rara condição, onde o indivíduo têm um rim, pelve e ureter separados dos dois rins naturais. Presume-se aqui que o rim embrionário se dividiu antes de encontrar o coto ureteral correspondente. Pode ocorrer em igual incidência em ambos os lados ou ser bilateral. Geralmente, o rim supranumerário (ou acessório) está abaixo e é menor que o rim normal do mesmo lado e têm seu próprio suprimento sanguíneo. O ureter supranumerário pode se encontrar com o ureter normal do mesmo lado ou desembocar separadamente na bexiga. Muitas vezes, os rins acessórios têm função prejudicada.

 

Hipoplasias

Hipoplasia, significa um órgão com crescimento incompleto ou desenvolvimento incompleto. No caso dos rins, podemos dizer rim pequeno congênito, que habitualmente possui um certo número de néfrons normais responsável pela função deste rim. É uma doença bastante rara. Estes rins, têm morfologia (forma) alterada, lembrando muitas vezes rim fetal (lobulado como um cérebro) ou cicatrizes de pielonefrite, esta última dificulta o diagnóstico entre um rim hipoplásico congênito ou rim atrófico por doença pós-natal (após o nascimento). Ante esta dificuldade, o termo hipoplásico passou a ser usado também em qualquer rim pequeno. A hipoplasia pode ser unilateral ou bilateral.

1. Hipoplasia Unilateral

Muitos portadores são assintomáticos e tem seu diagnóstico incidental, quando investigando outra doença. Em todos estes casos, o rim contraleteral é vicariante (hipertrofia compensatória), pela ausência ou pouca função do hipoplásico. No grupo de pacientes sintomáticos, podemos encontrar três tipos de sintomas: dor, infecção urinária de repetição e hipertensão arterial (pressão alta). A dor não tem sua origem exatamente definida e por vezes requer a retirada do rim pequeno. A infecção urinária de repetição ocorre pois não existe um trânsito urinário e defesas naturais contra infecção como no rim normal. Longos tratamentos profiláticos (para se evitar determinada doença) são necessários, mas, por tais infecções ameaçarem o outro rim normal, a nefrectomia pode ser necessária. Por último, a hipertensão ocorre geralmente por alterações vasculares do rim pequeno. Como o rim pequeno é mal perfundido (irrigado pelo sangue) e este produz substâncias que regulam nossa pressão, existe uma interpretação de "falta de perfusão". Frente a isto, nosso organismo responde elevando a pressão do sangue, em vão, comprometendo outros órgãos. A solução paliativa (temporária, sem muito efeito) é o uso de medicações para baixar a pressão. A solução é a nefrectomia.

2. Hipoplasia Bilateral

É a que compromete ambos os rins, com conseqüências e manifestações clínicas mais severas. Usualmente tais pacientes têm alguma alteração física esquelética (osteodistrofia) ou alteração laboratorial da urina e função renal. Rapidamente a uremia (insuficiência renal) se inicia e estes indivíduos sobrevivem apenas poucos anos.

 

Persistência de Lobulação Fetal

Normalmente a lobulação renal está presente até os 4 ou 5 anos de idade. Se persistem, são consideradas variantes anatômicas do rim, sem prejuízo funcional.

 

Displasia Renal

A Displasia (formação desorganizada) é muito semelhante à hipoplasia, embora encontremos na displasia alterações microscópicas patognomônicas (características de determinada doença), muito complexas, das quais nos interessa o "cisto". O cisto, nada mais é que uma unidade filtrante do rim, o néfron, que não se comunica com a parte excretora da urina. Assim, toda a urina é produzida e armazenada no mesmo local, aumentando de volume de acordo com a quantidade de unidades comprometidas. Aqui nos interessa o rim multicísitico.

Rim Multicístico Unilateral

É a forma extrema de displasia renal. A maioria do tecido renal é substituída por cistos e tecido fibroso que os une. Freqüentemente tais cistos são grandes e podem formar uma massa palpável no abdômen da criança. Quando o outro rim é normal, o prognóstico (evolução da doença) é ótimo. Na maioria das vezes, a pelve renal e o ureter não são encontrados ou são atróficos. A nefrectomia do rim anormal deve ser realizada e seu diagnóstico diferencial com Tumor de Wilms, Neuroblastoma ou Hidronefrose, confirmado.

Doenças Císticas dos Rins

Do ponto de vista anátomo-patológico, são displasias. Do ponto de vista prático, podem ter diagnóstico, terapia e prognósticos variados. As mais importantes são:

1. Doença Policística Renal - Rins Policísticos (Adulto e Infantil)

Apesar de rara, atingindo 1 em 1000 pessoas, por ter características hereditárias dominantes (herança genética), fazem desta doença uma das mais estudadas. Isto é, ao diagnosticarmos em um adulto, podemos assegurar-lhe uma grande chance de passá-la aos descendentes. Apesar do rim ter tido formação e desenvolvimento normais, na vida adulta se iniciam as alterações, muitas vezes assintomáticas, que se resumem na formação de cistos de diferentes tamanhos. Nos maiores, pode haver desconforto lombar. Infecções urinárias podem ocorrer, bem como hipertensão arterial. Alguns cistos, por seu volume exagerado, podem requerer drenagem. Não existe tratamento específico para esta doença. Deve-se tratar à medida que os sintomas aparecem. A forma infantil, que não é hereditária pois a criança morre no primeiro mês de vida, sem chance de passá-la aos descendentes, é mais rara que a adulta.

2. Doença Multicística Unilateral

Nas crianças é a doença cística renal mais comum.

3. Cistos Renais Simples

Podem ser solitários (únicos) ou múltiplos, grandes ou pequenos, paredes finas ou grossas, mas conteúdo, sempre líquido (urina). Se houver qualquer outro material no cisto, quer seja sangue ou coágulos, septações, vegetações, este perde a característica de cisto simples e passa a ser "complexo", podendo significar presença de tumor renal. O cisto simples, que geralmente é achado de exame, pode estar localizado em qualquer região do rim, inclusive próximo à pelve renal, onde pode ser obstrutivo para o ureter. Desde que não afetem o rim em sua função e não causem desconforto pelo tamanho, devem ser apenas acompanhados. Quando crescem demais, podem comprimir órgãos vizinhos como intestinos, pulmões, estômago, etc., ou apenas causar dor lombar. De acordo com o caso, a drenagem percutânea (através da pele) pode ser realizada com anestesia local e o líquido retirado enviado para exame. Com a drenagem, os sintomas desaparecem e podem levar anos para voltar. Se houver enchimento em pouco tempo, a esclerose pode ser tentada, ainda por via percutânea. Se esta falhar, com nova recidiva, a cirurgia a céu aberto ou laparoscópica deve ser considerada.

Insuficiência renal

A finalidade dos rins no nosso organismo é, além de filtrar todo o sangue, retirando deste as substâncias tóxicas, regular a quantidade de água (líquido) nele presente, retirando o excesso. Este excesso de líquido mais as substâncias tóxicas, formam a urina, que é armazenada na bexiga até existir a vontade de urinar (micção).

Existe também nos rins uma parte endócrina, que produz alguns hormônios, como a renina (que controla a pressão arterial), a eritropoetina (que estimula a produção dos glóbulos vermelhos do sangue) e o calcitriol (que participa do controle do metabolismo ósseo).

Quando os rins não funcionam direito, de forma aguda (rápida) ou crônica (lentamente), as substâncias tóxicas começam a se acumular e a fazer mal ao nosso organismo, bem como o líquido que começa a se depositar sob a pele, criando um inchaço (edema). As substâncias tóxicas são formadas a partir das proteínas da nossa dieta, e delas vai "sobrar" a uréia, desta derivando o termo uremia. Os minerais (sais minerais) como sódio, potássio, cálcio e fósforo são importantes ao funcionamento normal de nosso organismo e sua quantidade tem que ser constante, com os rins regulando e removendo o excesso. O excesso de sódio (sal) faz com que o corpo retenha líquidos, formando ou piorando o edema (inchaço). O potássio em excesso prejudica a função do coração e dos músculos e por último o cálcio e o fósforo, que afetam os ossos.

Quando isto acontece, existe a necessidade de se retirar do organismo tais substâncias pela hemodiálise (diálise), que é uma "filtragem" do sangue, se utilizando de substâncias que, através de membranas, removem deste os produtos tóxicos de nosso metabolismo. Uma vez filtrado, o sangue é devolvido praticamente sem impurezas, proporcionando uma qualidade de vida melhor ao renal crônico. Mesmo muito desenvolvida hoje, a diálise não repõe os hormônios, que devem ser tomados (comprimidos e injeção) conforme a necessidade determinada por exames de sangue. No transplante renal bem sucedido, o novo rim repõe naturalmente, através de sua atividade secretora (endócrina), os hormônios acima citados.

1. Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Pode-se definir a IRA como uma súbita diminuição da função renal a níveis (medidos pela creatinina e uréia) incompatíveis com a vida, se não for tratada. Na grande maioria dos casos, a anúria (ausência de produção de urina) ou oligúria (pouca produção de urina) estão presentes.

Existe um número enorme de situações que podem resultar em IRA, sendo classificadas em pré-renal (fatores presentes antes do rim), renal (fatores renais ou parenquimatosos) e pós-renal (fatores presentes após o rim).

Os fatores pré-renais são aqueles que, quando eliminados, devolvem ao rim sua função normal, como por exemplo ocorre nas situações de hipotensão (pressão baixa), onde existe menor fluxo sangüíneo no rim. Corrigida(s) a(s) causa(s) da hipotensão, existe recuperação da função renal. Nas situações de IRA pós renal, a palavra chave é obstrução, na maioria das vezes, obstrução à eliminação da urina (prostatismo obstrutivo, cálculo urinário obstrutivo, tumor obstruindo as vias urinárias, etc.). A exemplo da pré-renal, uma vez restabelecido o fluxo urinário (mesmo por meio de sondas ou cateteres), a função renal volta ao normal.

Quanto às causas parenquimatosas (renais), indicam um mal funcionamento dos néfrons (unidades que filtram a urina) e podem ter uma grande variedade de causas, como glomérulonefrite aguda, pielonefrite aguda, lúpus eritematoso disseminado, poliartrite nodosa, amiloidose, nefropatia tóxica, etc.

Tem grande importância clínica pela gravidade e pelo número de casos, as IRA conseqüentes a transfusões sangüíneas incompatíveis, septicemia (infecção generalizada) e pós-cirurgia (por exemplo, transplante). A necrose tubular aguda ou mais corretamente, nefropatia tubulointersticial aguda, requer muitas vezes a diálise, até diagnóstico ou reversão do quadro.

Durante os primeiros dias de IRA, os sintomas geralmente são da doença básica (que ocasionou a IRA), somando-se a eles talvez letargia (lentidão) e náuseas. A urina pode estar alterada em termos de odor e cor. No exame de urina encontramos proteína, hemátias (sangue), cilindros hemáticos (de sangue), glicose , etc., demonstrando uma clara perda de seletividade na filtração do sangue, o que implica em deixar no organismo, substâncias nocivas ao nosso organismo, como o potássio, uréia (uremia), água em excesso, etc.

2. Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Geralmente é resultante de doença primária do rim. Qualquer doença ou má-formação renal bilateral pode resultar em IRC, mesmo as doença inicialmente não renais, como uma uropatia obstrutiva (por exemplo, prostatismo). Assim, ao contrário da IRA, a IRC só pode ser originada por fatores renais e não pré ou pós-renais.

No homem, as causas mais freqüentes são devidas ao depósito de imunocomplexos nos túbulos dos néfrons (glomerulonefrites ou nefrites crônicas) que "entopem" tais túbulos, onde se dá a filtração (depuração) do sangue.

A IRC é uma doença evolutiva, caracterizada por uma diminuição da habilidade dos rins em controlar os fluídos do organismo, levando ao excesso de água (edema generalizado ou anasarca), dos níveis de potássio (hipercalemia leva a convulsões, coma, arritmias). Este frágil equilíbrio entre o normal e o tóxico, pode ser rapidamente quebrado por uma dieta inadequada, como a ingestão excessiva de sal, proteínas e até mesmo de água, que aumentam a necessidade de "trabalho" do rim e assim pioram o quadro geral.

O termo "falência renal" é dirigido aos rins sem qualquer função, sendo também utilizado o termo "exclusão funcional", existindo nestes casos uma severa alteração dos fluídos corporais, requerendo diálise. Tais alterações vão repercutir em todo organismo, mais intensamente nos ossos (desmineralização), tireóide (hiperparatireoidismo secundário à IRC), músculos (câimbras), olhos (retinopatias), pele (cor amarelo palha pelos pigmentos ou urocromos), aparelho digestivo (úlcera gástrica ou duodenal), etc.

Anomalias de Rotação

Durante a subida do rim da pelve óssea (bacia) ao abdômen, ele vai rodando medialmente (para o lado da coluna vertebral), ficando as anomalias de rotação, posições que vão desde o rim mal-rodado (pelve ventral ou lateral) até as diferentes variantes da figura 1.

Habitualmente, estes rins mal-rodados, tem anomalias vasculares também , que podem comprometer sua drenagem normal e causar hidronefrose. A mal-rotação unilateral é mais freqüente do que a bilateral e é mais comum em homens. Desde que não ocorra obstrução ureteral e hidronefrose, o achado de uma anomalia de rotação não tem importância maior. Pode também ocorrer uma estase (obstrução incompleta, com urina demorando mais tempo para ser eliminada) urinária nestes rins, levando a infecções urinárias de repetição (ITU) e calculose urinária, sendo ambas, as complicações mais comuns das mal-rotações.

A maneira mais fácil de diagnóstico desta condição, é a urografia excretora (UIV ou IVU), que além de uma avaliação grosseira da função renal, nos informa precisamente sua forma anatômica.

Ectopia de Rim

Ectopia significa um órgão fora de sua localização normal. Ectopia renal é o achado de um rim ou ambos fora da região lombar (costas), geralmente uma falha da migração renal para este lugar, na formação do aparelho urinário. Assim, o rim pode subir pouco (rim pélvico), subir muito (rim torácico) ou localizar-se em um só lado (ectopia cruzada). Esta anomalia é mais comum em homens e do lado esquerdo. Pode estar associado a alterações da coluna vertebral (mielomeningocele) ou da porção colorretal do aparelho digestivo, como o ânus imperfurado.

A ectopia mais comum é a pélvica. Acredita-se que ocorra por aberrações vasculares que, muito curtas, impedem o rim de ascender à posição normal. Pode ser em muitas vezes palpável e ser interpretado como um "tumor" pélvico. Um diagnóstico diferencial é com a Ptose Renal (Rim Caído ou Móvel), que em alguns casos pode descer até a pelve óssea.

Como nas anomalias de rotação, as ectopias propiciam a formação de cálculos e ITU de repetição, pela estase urinária.

Fusão Renal

É uma anormalidade mais comum e recebe o nome de sua forma ou localização. A mais famosa e mais freqüente, é o rim em ferradura, onde ocorreu a fusão dos pólos inferiores. Esta fusão pode ser um simples tecido fibroso ou tecido renal funcionante. Sua localização no abdômen é mais baixa que a dos rins normais. Como todo rim alterado em forma, podem favorecer o aparecimento de ITU e formação de cálculos. Embora ocorra mais em homens, nas mulheres durante a gestação esta anomalia pode trazer dificuldades à gestante, pois o útero pode comprimir o rim e trazer desconforto abdominal baixo.

Anomalias da Pelve Renal e Cálices

A pelve renal ou bacinete e os cálices, formam o aparelho coletor (de urina) dentro do rim. Toda urina produzida (secretada) é aí eliminada (excretada), depois seguindo para a bexiga. Existem várias alterações desta região do rim, muitas sem qualquer sintoma, sendo mero achado de exame. A mais comum é a estenose da junção ureteropiélica (estenose de JUP) ou pieloureteral. A causa mais comum desta alteração, é um vaso anômalo causando um "cotovelo" (kink) no ureter próximo à junção, assim comprimindo-o contra a própria pelve, causando uma dificuldade de eliminar a urina, iniciando aí a dilatação do sistema pielocalicial. Com a chegada da ecografia, mais diagnósticos de hidronefrose pré-natal são feitos, facilitando o tratamento (mesmo antes do parto) e salvando muitos rins da destruição completa (perda de função).

Anomalias do Ureter

São classificadas quanto ao número e inserção (onde desembocam) na bexiga, sendo a duplicidade ureteropélvica a mais comum. Tais duplicidades podem ser verdadeiras ou completas, quando os dois uretéres desembocam na bexiga ou falsas ou incompletas, quando apenas um dos ureteres se insere na bexiga.

O uretér ectópico, é a inserção do ureter fora do trígono vesical (colo vesical), isto é, fora da cavidade continente de urina. Por isto, os ureteres ectópicos em mulheres cursam quase sempre com incontinência urinária, mesmo após uma micção normal.

Ureterocele

É a presença de uma delgada (fina) membrana sobre o meato (orifício) ureteral dentro da bexiga, que se enche de urina quando o ureter se esvazia. Podem causar ureterohidronefrose ou apenas serem detectadas ao exame da bexiga, sem maiores sintomas. O tratamento geralmente é cirúrgico (RTU) endoscópico.


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