Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca - Doença de chagas
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Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca

Doença de chagas

14/07/2003

 

Aspectos Clínicos

Descrição: dentre essas formas, destacam-se por sua importância epidemiológica as formas agudas (indício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gravidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos em área endêmica; as formas indeterminadas em 50%; as formas cardíacas em 30%; e as digestivas em 7 a 8%.

 

Fase Aguda: quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqüentemente ocorre hepato-esplenomegalia. Às vezes se agrava numa forma meningoencefálica, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida. Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (Sinal de Romaña) ou cutânea (Chagoma de Inoculação).

 

O Sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseo violáceo das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (pré-auriculares, parotídeos ou submaxilares), e com menos freqüência secreção conjuntival e dacrioadenite. O Chagoma de Inoculação é uma formação cutânea ligeiramente saliente, arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, assemelhando-se a um furúnculo que não supura, mas que às vezes pode exulcerar. É acompanhado de linfonodos satélites. As alterações eletrocardiográficas estão na dependência do maior ou menor acometimento do coração, as principais são:

·         alargamento do espaço PR,

·         alterações primárias de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão),

·         extrassístoles ventriculares. Em casos muito graves: bloqueio intra-ventriculares (BRD), desnivelamento de S-T com alterações de T.

Em geral, as alterações eletrocardiográficas são reversíveis passada essa fase da doença. O Rx de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumentada, logo no início do diagnóstico; como também esse achado pode ser observado apenas passado alguns dias de doença.

 

Fase Crônica: · Forma Indeterminada: passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo alberga uma infecção assintomática, que pode nunca se manifestar ou se manifestar anos ou décadas mais tarde, em uma das formas crônicas.

 

Forma Cardíaca: é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante, ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extrassistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha. As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo a terceiro graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular, dentre outras. O Rx de tórax revela cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada, aumento isolado de ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pulmonar, etc.

 

Forma Digestiva: caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e morfologia ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar a caquexia), hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por: constirpação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma. Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso de megaesôfago, há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples dificuldade de seu esvaziamento até ao dolicomegaesôfago, que corresponde àqueles com grande volume, alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra paracardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classificado em três grupos, de acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema opaco.

 

Forma Mista: o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e também apresentar mais de um mega.

 

Forma Nervosa e de outros megas: apesar de aventadas não parecem ser manifestações importantes destas infecções.

 

Forma Congênita: sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esplenomegalia, presente em todos os casos, icterícia, equimoses, convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.

 

Diagnóstico Diferencial · Fase Aguda: no que diz respeito às manifestações gerais deve-se fazer diagnóstico diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjuntivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc.; o chagoma de inoculação da furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial com as determinadas por outras etiologias.

 

Fase Crônica: a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletrocardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade clínica. · Forma Digestiva: diferenciar de megas causados por outras etiologias. 

 

Forma Congênita: diferenciar da Sífilis e da Toxoplasmose

 

Complicações · Fase Aguda: a cardiopatia chagásica aguda se manifesta como em outras miocardites. Nos casos mais graves, há cardiomegalia acentuada que se deve a miocardite e derrame pericárdico com insuficiência cardíaca congestiva. É algumas vezes súbita e de curso letal. Esses casos com maior expressão clínica ocorrem, via de regra, em crianças abaixo de três anos de idade, com parasitemia elevada e comprometimento do coração e do sistema nervoso central. A letalidade é em torno de 2 a 7%.

 

Fase Crônica: a doença de Chagas crônica apresenta três formas: indeterminada, cardíaca e digestiva. As formas prevalentes, em nosso meio, são a cardiopatia, a esofagopatia e colopatias chagásicas, sendo a primeira, a forma mais importante de limitação, dano e morte. Os casos mais severos de cardiopatia chagásica crônica (CCC), ocorrem mais freqüentemente nas 3ª e 4ª décadas de vida, sendo importante causa de morte em áreas endêmicas. As complicações são: insuficiência cardíaca congestiva (com predominância do tipo direto), derrame pericárdico e arritmias (extra-sístoles ventriculares, bloqueios completos de ramo direito associados ou não a um hemi-bloqueio anterior esquerdo e, especialmente grave e com pior prognóstico, os bloqueios aurículo-ventriculares completos de ramo esquerdo e extra sístoles ventriculares multifocais). Além das arritmias, outras manifestações correspondem a aneurisma de ponta e fenômenos trombo-embólicos. As complicações digestivas do esôfago mais freqüentes são: esofagite por estase, desnutrição, neoplasias, rompimento do esôfago, fístula e alterações pulmonares devidas à regurgitação. As complicações ligadas ao colo são: volvos e torções do mega e fecalomas com obstruções agudas.

 

Tratamento: todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzido e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.

 

Tratamento Específico: o objetivo é o de suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao organismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença em casos congênitos, na reativação da parasitemia por imunossupressão (AIDS e outras doenças imunossupressoras), transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia ou a prevenção do seu aparecimento tem ação benéfica para os pacientes. Recentemente, reuniu-se no IOC/FIOCRUZ, um Comitê Internacional composto de especialistas de todos os países do continente sul americano, sob o patrocínio da OMS e OPS, o qual fez recomendações específicas para o tratamento da doença de Chagas crônica, baseado em dezenas de experiências envolvendo centenas de casos da forma crônica. Está contra-indicado para gestantes, porque além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao concepto.

 

Esquemas Terapêuticos: 1. Benzonidazol: adultos: 5 mg/Kg/dia, durante 60 dias. Crianças: 5-10 mg/Kg/dia, durante 60 dias. A quantidade diária deve ser tomada em duas ou três ocasiões, com intervalos de oito ou doze horas. Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão, depleção das células da série vermelha. 2. Nifurtimox: adultos: 8-10 mg/Kg/dia, durante 60 a 90 dias. Crianças: 15 mg/Kg/dia, durante 60 a 90 dias. A quantidade diária deve ser tomada em três ocasiões, com intervalos de oito horas (no momento está fora do mercado).

 

Efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, parestesias, polineuropatias periféricas, depleção medular.

 

Tratamento Sintomático:

 

Formas cardíacas: o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o início precoce e um tratamento bem conduzido beneficiam significativamente o prognóstico de grandes parcelas de pacientes, que podem não só aumentar sua sobrevivência como ter uma melhor qualidade de vida, desenvolvendo suas atividades habituais desde que não redundem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marcapasso, com resultados bastante satisfatórios, na prevenção da morte súbita.

 

Formas Digestivas: dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.

 


IMPORTANTE

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Publicado por: Dra. Shirley de Campos
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