CAROLYN R. JONAS E THOMAS R. ZIEGLER
A desnutrição em protéico-calórica e a depleção de micronutrientes são comuns em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa, podendo inibir a regeneração da mucosa intestinal e diminuir a capacidade antioxidante da mucosa. As interações entre os nutrientes e os fatores peptídicos do crescimento na reabilitação intestinal estão começando a ser examinadas em modelos clinicamente relevantes e no homem, com resultados promissores.
Diversos problemas clínicos relacionados com a nutrição são comuns na Doença Inflamatória Intestinal e são alvos atraentes para o tratamento com nutrientes. Tais problemas incluem: (i) diarréia crônica e má absorção, que levam à desnutrição secundária; (ii) síndrome de intestino curto após uma ressecção do intestino delgado, que pode requerer nutrição parenteral; (iii) disfunção de barreira intestinal, que pode contribuir para a infecção; e (iv) inflamação da mucosa com depleção simultânea de nutrientes antioxidantes.
Glutamina como um nutriente condicionalmente essencial
A glutamina é um aminoácido não-essencial clássico. Todavia, estudos em modelos de animais e experiências clínicas emergentes sugerem, enfaticamente, que a glutamina se torna condicionalmente essencial durante os estados catabólicos [1]. A glutamina é um substrato de importância crítica em muitos processos metabólicos chave, inclusive a transferência interorgânica de nitrogênio, síntese de proteína, gliconeogênese, homeostase de ácido-base e biossíntese de ácido nucléico. Ela é utilizada como um importante substrato pelas células da mucosa intestinal e células imunológicas [1].
Um papel para à falência muscular durante a doença parece ser o fornecimento de glutamina para os tecidos, tais como o intestino, porém, isto ocorre às expensas de um equilíbrio de nitrogênio negativo e, por fim, uma massa e função muscular diminuídas. A glutamina é sintetizada adequadamente a fim de atender às necessidades metabólicas no organismo saudável. Entretanto, durante a doença, o músculo esquelético exporta grandes quantidades de glutamina para o sangue (>35% de todo o nitrogênio do aminoácido). É possível que a estrutura e função diminuídas de certos tecidos, tais como a mucosa intestinal, durante o stress, sejam causadas, em parte, pela deficiência relativa da glutamina, uma vez que a utilização da glutamina corporal excede a produção de glutamina endógena [1].
Efeitos Tróficos da Glutamina
Nos animais, a glutamina adicionada às fórmulas de nutrição parenteral, completas quanto a todos os outros aspectos, atenua a atrofia da mucosa do intestino delgado e do cólon, diminui a esteatose hepática e melhora o número e função dos linfócitos intestinais. Recentes estudos in vitro em linhas de células intestinais sugerem que a glutamina é trófica para as células intestinais ao estimular a proliferação e ao inibir a apoptose.
Efeitos da glutamina sobre a função de barreira intestinal
Existem evidências de que a função de barreira intestinal fica comprometida durante a doença inflamatória intestinal ativa, conforme mostrado pela permeabilidade intestinal aumentada dos marcadores glicêmicos e pelo aumento das taxas de endotoxemia. Em estudos de animais, uma melhora da função de barreira intestinal ocorre durante o stress quando soluções enterais ou parenterais de nutrientes são suplementadas com glutamina [1].
Efeitos da glutamina sobre a capacidade antioxidante
A produção de radicais livres tem sido associada à inflamação da mucosa e à aceleração dos danos às células da mucosa e ulceração durante a doença inflamatória intestinal ativa [2]. A glutationa (GSH) é um dos principais antioxidantes corporais. Um mecanismo para os efeitos tróficos intestinais da glutamina pode ser a regulação ascendente dos níveis de glutationa do plasma e dos tecidos. A glutamina pode servir como um precursor de GSH (através da inter-conversão para glutamato) ou pode alterar os níveis de GSH ao diminuir as necessidades que os tecidos têm de GSH ou outros antioxidantes [3]. Em modelos de animais, a glutamina após isquemia intestinal/lesões de reperfusão aumenta, de forma acentuada, as concentrações de GSH da mucosa intestinal e em circulação e diminui os níveis de produtos peroxidativos lipídicos da mucosa.
Suplementação de Glutamina em Seres Humanos
Vários estudos clínicos recentes indicam que a suplementação enteral e parenteral de glutamina são benéficas em certos grupos de pacientes. São limitados os dados piloto disponíveis que enfocam, especificamente, o valor da nutrição enriquecida com glutamina em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal. Embora a glutamina seja potencialmente metabolizada para amônia, glutamato e outros compostos no corpo, ela é bem tolerada clinicamente, mesmo com grandes cargas intravenosas de quase 40% da proteína administrada. Experiências com controle de dieta e cegas em pacientes pós-operatórios ou de transplante de medula óssea que recebiam nutrição parenteral mostraram que o equilíbrio de nitrogênio melhora significativamente através de suplementação com glutamina. Tais efeitos anabólicos da proteína estão associados ao aumento significativo das concentrações de glutamina no plasma e no músculo esquelético, ao aumento das taxas de síntese de proteína e redução das taxas de degradação de proteína. Estes resultados sugerem que a glutamina intravenosa tem efeitos anabólicos protéicos de natureza dinâmica em pacientes catabólicos. Diversas investigações também apóiam o conceito de que a glutamina ou os dipeptídeos de glutamina são tróficos para as células da mucosa intestinal do ser humano [4].
Os pacientes que dependem da nutrição parenteral que recebem suplementação de glutamina versus nutrição parenteral sem glutamina, padrão, apresentam uma altura de vilosidade duodenal significativamente aumentada e uma permeabilidade intestinal ao açúcar reduzida. Os pacientes críticos de UTI que recebiam nutrição parenteral enriquecida com alanil-glutamina-dipeptídeo, após a operação, mostraram uma absorção de D-xilose acentuadamente aprimorada (aumento de 194%) em comparação com pacientes clinicamente semelhantes que recebiam nutrição parenteral sem glutamina. Os supositórios retais de L-glutamina (4 g/d) administrados a pacientes com "pouchitis" crônica após anastomose da bolsa ileal pareceram ter um benefício clínico. Assim, os dados limitados disponíveis sugerem que a glutamina é um nutriente trófico para mucosa intestinal humana e pode ter um benefício potencial para a Doença Inflamatória Intestinal.
São necessárias mais investigações a fim de determinar os efeitos da glutamina na doença inflamatória intestinal e os mecanismos de ação molecular - juntamente com o possível efeito sinérgico da combinação de glutamina e fatores do crescimento - sobre o crescimento e função intestinais humanos.
Referências
- Souba WW. Intestinal glutamine metabolism and nutrition. J Nutr Biochem 1993;4:2-9.
- Sido H, Hack V, Hochlehnert A, et al. Impairment of intestinal glutathione synthesis in patients in inflammatory bowel disease. Gut 1998;42:136-41.
- Ziegler TR, Szeszycki EE, Estívariz CF, et al. Glutamine: from basic science to clinical applications. Nutrition 1996;12(suppl):S2-4.
- Scheppach W, Loges C, Bartram P, et al. Effect of free glutamine and alanyl-glutamine dipeptide on mucosal proliferation of the human ileum and colon. Gastroenterology 1994;107:429-34.
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