Pediatria/Criança

Avaliação da obesidade em Pediatria

A partir da década de 1980, começou-se a ter consciência de que outro problema nutricional estava se expandindo, a obesidade. No início, chamou a atenção nos países desenvolvidos, mas, com o tempo, várias pesquisas mostraram ser um problema também nos países em desenvolvimento, e não só entre os mais ricos, mas também entre os mais pobres. Diferentemente da desnutrição, cujo combate se faz possibilitando acesso aos alimentos, a obesidade vem trazendo preocupações, não só pelas implicações à saúde, mas pela complexidade de seu tratamento e controle, pois implica em mudança de comportamento em relação à alimentação e na adoção de políticas públicas que podem ir contra interesses de diferentes setores da sociedade.

Assim como a desnutrição, a obesidade também faz parte da história da humanidade. Contudo, assim como a desnutrição esteve sempre ligada à pobreza, a obesidade esteve associada à abundância, sendo o sujeito obeso considerado como rico e saudável e, em determinadas épocas e sociedades, como padrão de beleza. A idéia de que gordo é saudável ainda está arraigada na idéia de criança gorducha, ou de alguém que se curou de doença grave. Com o reconhecimento de uma série de doenças associadas à obesidade, a partir da década de 1950, iniciou-se a preocupação de se buscar meios de evitar a obesidade; considerando-se a sua expansão nos últimos 30 anos, vê-se que essas iniciativas não obtiveram resultados satisfatórios (42).

A monitorização do crescimento é um importante instrumento para se detectar precocemente a obesidade (43). Embora esta acelere a maturação, e conseqüentemente o crescimento em altura, o crescimento em peso é sempre mais acelerado. O médico pode observar que o ganho em peso está em descompasso com o ganho em comprimento e alertar a família. No primeiro ano de vida, esta é sempre uma situação delicada. Primeiro, por que normalmente é uma época de crescimento do tecido adiposo (o lactente é um Sancho Pança), e segundo, por que lactente gorducho é considerado saudável. A história alimentar pode ajudar o médico a distinguir entre ganhar peso por característica individual ou por excesso de alimentação. No entanto, a partir do segundo ano de vida, a criança emagrece (o pré-escolar é um Dom Quixote). Se a criança permanecer relativamente mais pesada do que comprida, também pode ser um alerta de que está ficando obesa. Um problema importante, ao se detectar obesidade na infância, é que a criança não tem noção das implicações que o excesso de peso pode trazer para a sua saúde e sua vida em geral. Nessa época, ela depende inteiramente da conscientização dos pais. Se algum deles for obeso, a orientação alimentar de modo geral estará fadada ao fracasso, a não ser que se consiga convencer a família sobre os perigos do excesso de comida. Nessa circunstância, nunca esquecer das avós, que desempenham papel importante no auxílio e na orientação das mães, quanto ao cuidado e à alimentação dos filhos.

Para o estabelecimento do diagnóstico de obesidade, tanto na perspectiva da avaliação epidemiológica quanto na do diagnóstico individual, tem sido recomendado o uso do Índice de Massa Corporal (IMC) (ver Tabela 2), também conhecido como índice de Quetelet, nome de seu autor. Para o diagnóstico entre os adultos, a OMS recomenda os pontos de corte: de 20 a 25 kg/m2, eutrófico; de 25 a 30 kg/m2, sobrepeso; e de 30 kg/m2 e mais, obeso (16). Embora recomendado internacionalmente, este indicador não é aceito sem críticas, principalmente por que não distingue o excesso de peso de gordura de massa muscular ou óssea. Apesar disso, em estudos epidemiológicos tem mostrado boa correlação com a massa gorda, além de ser um indicador mais conhecido e de fácil execução. Para a avaliação da situação nutricional em crianças e adolescentes, além das críticas acima, o IMC apresenta problemas por depender da altura, que por sua vez varia com a idade. Dessa forma, existem duas propostas para se utilizar esse indicador com seus respectivos índices: uma feita por Must et al. (1991) (44), e outra por Cole et al. (2000) (45).

Na primeira proposta (44), com dados do NCHS, são feitas avaliações a partir da distribuição do IMC, dos seis anos até a adultícia, considerando-se o percentil 85 como ponto de corte para diagnóstico de sobrepeso, e o percentil 95 como ponto de corte para diagnóstico de obesidade. Já a segunda proposta (45)é mais complexa, pois parte de uma série de pressupostos. A primeira delas é que a curva de crescimento, na qual os pontos de corte se baseiam para fazer o diagnóstico, é uma curva composta com dados de seis países (Brasil, Estados Unidos, Reino Unido, Holanda, Singapura, Hong Kong). Outro pressuposto é que pretende ser uma adaptação dos índices propostos pela OMS (25 para sobrepeso e 30 para obeso). Uma vez elaborada a curva, determinam-se os percentis correspondentes a esses valores aos dezoito anos de idade, e por extrapolação retroativa, determinam-se os valores correspondentes desde os dois anos de idade. Essa proposta vem ganhando aceitação internacional, mas recentemente recebeu uma crítica incisiva (46), que provavelmente irá colocá-la em cheque. Na opinião dos autores deste artigo, além das críticas apresentadas no artigo de Reilly (46), existe uma que parece fundamental: o que é uma curva composta com dados de diferentes países? Não é nada, apenas um exercício, pois não representa ninguém, nem mesmo os países que forneceram os dados para construção dessa curva. É mais seguro comparar os dados elaborados de povos semelhantes, e depois adaptar de acordo com o conhecimento das condições locais, do que usar uma curva cujas peculiaridades étnicas ou regionais se perdem em um aglomerado sem identidade. Dessa forma, recomendamos, por enquanto, a proposta de Must et al. (44), que é baseada em conceitos estatísticos claramente definidos, com a ressalva que talvez seja mais apropriado que cada país construa sua própria curva de IMC, por ser os Estados Unidos um dos países com uma das mais altas freqüências de obesidade no mundo.

Conclusão

A avaliação do crescimento está se tornando cada vez mais um importante instrumento para acompanhamento das condições de saúde e nutrição, tanto de indivíduos quanto de populações. Para a avaliação das condições de populações, podem ser utilizados tanto os indicadores antropométricos anteriormente descritos quanto as médias de alturas por idade em diferentes momentos, ou diferentes locais. Já na avaliação individual, a antropometria é um instrumento coadjuvante, necessitando ser avaliada em um contexto particular, em que são cotejadas a história clínica e social do paciente, o exame físico, os dados dos pais e principalmente a velocidade de crescimento e a idade óssea.

Avaliações em diferentes etapas da vida do ser humano em crescimento podem contribuir para explicações do que ocorreu em fases anteriores e sugerir riscos imediatos, mediatos e tardios para a saúde. Assim, a avaliação do tamanho ao nascer pode indicar tomada de decisões na atenção imediata ao recém-nascido e nos primeiros anos de vida (47-50). Pode ainda avaliar riscos à saúde em outras idades, como altura final e outros problemas, tais como doença cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade (51-53).