Pediatria/Criança

Introdução

Transtornos alimentares e do sono são comuns em pediatria e podem fazer parte de etapas do desenvolvimento normal da criança em direção a sua independência.

A queixa "não come" é tema quase que central nas consultas pediátricas. Por outro lado, as queixas em relação ao sono não são tão freqüentes quanto o que seria de se esperar, diante de sua prevalência, muitas vezes, pelo próprio assunto não ser tão abordado pelos pediatras (1-7).

Anorexia, dificuldade em adormecer e despertares noturnos são distúrbios, na maioria das vezes, comportamentais, reflexos da dinâmica familiar (1,2,4,7), passíveis de prevenção e de tratamento em nível de atenção primária.

A estratégia de abordagem, se por um lado é simples, por outro é difícil de ser adotada quando um transtorno maior já se instalou, pois implica em mudanças de comportamento e na dinâmica familiar (4-10).

"Meu filho não come"

Esta queixa é uma das mais freqüentes nos consultórios de pediatria (10). Aquelas mães que são muito ansiosas têm grande expectativa de solução rápida e imaginam potentes remédios que serão receitados ao filho, ou técnicas milagrosas que trarão o resultado esperado (3). Pela multiplicidade e complexidade das questões envolvidas, o problema torna-se de difícil abordagem, e é necessário que o pediatra tenha conhecimento e sensibilidade no manejo das situações (1).

Apesar de tão comum no dia-a-dia ambulatorial, somente a partir de 1994 é que a categoria diagnóstica distúrbio da alimentação na infância foi incluída no DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição) da Associação Americana de Psiquiatria, quando então foram estabelecidos critérios bem definidos para esse diagnóstico. Até essa data, alguns trabalhos foram realizados por autores que descreveram diferentes problemas relacionados à alimentação da criança, utilizando uma variedade de termos e conceitos não muito bem especificados, tornando-se difícil compará-los entre si (2). Além disso, outros autores abordaram distúrbio da alimentação na infância como failure to thrive, que, na verdade, é uma descrição de um problema - crianças abaixo de 3 anos de idade que não se desenvolvem adequadamente (11,12).

Chatoor e colegas apresentaram, em 1998, critérios para o diagnóstico da anorexia infantil e demonstraram a grande relação entre distúrbios da alimentação e os diversos problemas envolvendo vínculo mãe-filho, também citado por outros autores (2).

Embora a alimentação seja voltada para a sobrevivência, é principalmente um ato de relacionamento do indivíduo com o mundo. A relação que o indivíduo vai estabelecer com a alimentação ao longo de toda a vida é fruto da dinâmica das primeiras relações que ele, enquanto bebê, criou com a mãe, com a família e com tudo que estava a seu redor (1-3,13).

Para o bebê, a alimentação é o momento de contato afetivo e vínculo com a mãe. Daí a importância do pediatra em avaliar o vínculo mãe-filho e todos os possíveis fatores que possam estar determinando ou interferindo nessa relação (2). A alimentação da criança é fundamental não só para o seu crescimento e desenvolvimento geral, mas também como fonte de experiências psíquicas e condicionamentos socioculturais. Sendo assim, na maioria das vezes, as soluções não são tão simples, até por que as mães não estão dispostas a reconhecer, ou entrar em contato, com problemas envolvendo a relação mãe-filho no contexto familiar (1,3).

Levando-se em consideração todos esses aspectos, os problemas relacionados à alimentação da criança poderiam ser evitados ou mesmo reduzidos desde os primeiros momentos de vida do bebê, se o pediatra ficasse atento ao processo da amamentação e ao estabelecimento do vínculo mãe-filho.

Comportamento alimentar evolutivo da criança

No primeiro ano de vida, a criança se relaciona com o mundo por via oral. A alimentação representa uma relação de afeto entre ela e a mãe. E, durante o aleitamento materno exclusivo, é o bebê quem determina o horário das mamadas e o intervalo entre elas. Essa prática está sendo compreendida melhor pelos pais.

A partir dos 6 meses, há a necessidade de se complementar o aleitamento materno com outros alimentos, que devem ser introduzidos de maneira lenta e gradual. Alguns autores referem que a criança é capaz de determinar a quantidade adequada de alimento a ser ingerido de acordo com a sua necessidade, bem como estabelecer o intervalo entre as refeições. A quantidade da porção será proporcional ao intervalo de tempo entre elas.

Em torno de 9 meses, quando surge uma nova demanda por autonomia, pode aparecer a recusa alimentar, concomitantemente aos acessos de fúria (14).
Ao final do primeiro ano e ao longo do segundo ano de vida, a criança apresenta uma diminuição do apetite, conhecida como anorexia fisiológica, até porque existe uma desaceleração no seu crescimento. Além disso, o interesse pelo alimento é facilmente substituído pela enormidade de descobertas que a criança faz ao seu entorno.

Aos 15 meses, a criança relaciona a alimentação com o ato de brincar. Ela quer tocar e apertar os alimentos como se fossem seus brinquedos.

Por volta dos 17 a 20 meses de idade, a criança começa a selecionar os alimentos e já quer comer sozinha. Ela também começa a desejar participar do mundo dos adultos. É importante compreender e aceitar as necessidades de autonomia da criança em relação à alimentação para que ela possa progredir e evoluir normalmente no convívio familiar e social.

Aos 3 anos, a criança passa a valorizar a aparência dos alimentos, a cor, a forma, a consistência. As preferências são intensas e as escolhas, caprichosas. Deve-se respeitá-la sem esquecer a importância da introdução de diferentes alimentos.

Aos 4 anos, a criança tem vontade de ajudar no preparo dos alimentos, arrumar a mesa, juntar-se ao grupo familiar. A maior dificuldade em relação à hora da alimentação é que ela fala demais e não consegue ficar quieta.

Aos 5 anos, há uma melhora no apetite, que vai se acentuar por volta dos 8 anos de idade (3,8).

Anorexia na infância

Apetite significa desejo de comer, derivado não só de necessidade orgânica, mas de sensações agradáveis ligadas ao ato de comer. A fome é caracterizada por sensação orgânica, física, por "urgência" de alimentos. A fome leva a comer alimentos de qualquer espécie. O apetite faz com que a pessoa continue a comer mesmo que não sinta fome, o que muitas vezes pode levar à obesidade. O apetite é na verdade rico de conteúdo comportamental e pode ser considerado como um mediador entre os impulsos e/ou sinais fisiológicos e os fatores ecológicos psicossociais.

A anorexia ou falta de apetite é a condição na qual a criança não ingere espontaneamente a quantidade de alimento necessária para o seu crescimento e desenvolvimento normais, ou seja, há um desequilíbrio entre a satisfação da sua necessidade psíquica em se alimentar e a necessidade orgânica, ocasionando em alguns casos até a desnutrição (9,10).

Portanto, diante de uma queixa "meu filho não come", a primeira observação do pediatra deve ser em relação ao peso da criança. Encontramos com mais freqüência crianças com o peso ideal para a sua idade e até mesmo com sobrepeso. Se a observação mostrar uma evolução do peso em relação à altura menor do que a esperada nas curvas de crescimento, trata-se de uma anorexia verdadeira, como é classificada por alguns autores. Caso a criança apresente um crescimento e desenvolvimento normais, trata-se de uma falsa anorexia, que traduz a preocupação excessiva dos familiares em querer impor superalimentação.

A anorexia infantil ou anorexia verdadeira pode ser de origem orgânica ou comportamental (Tabela 1).

TABELA 1

Tabela 1 - Etiologia da anorexia verdadeira (9,10,13)

Causas orgânicas Infecções de diferentes etiologias e diferentes localizações Disfunções digestivas (vômitos, diarréia, RGE, intolerância alimentar, etc.) Parasitoses intestinais Transtornos do sistema nervoso central Transtornos metabólicos congênitos Carências de vitaminas e sais minerais (anemia, raquitismo, etc.) Desnutrição   Causas comportamentais Psíquicas Distúrbios da dinâmica intrafamiliar (alteração no vínculo mãe-filho, tensão familiar, chantagem alimentar, dificuldade dos pais em estabelecer limites, mudanças na rotina, separação dos pais, falecimento na família, mudança de empregada, nascimento de um irmão) Distúrbios emocionais da criança (problemas de ajustamento, negativismo, busca de atenção, satisfação de desejos) Desmame inadequado Introdução da colher e de alimentos complementares de maneira inadequada Falta de conhecimento dos pais a respeito do comportamento alimentar da criança nas suas várias idades, levando a interpretações errôneas, transigências, que determinarão recusa alimentar   Causas dietéticas Papas liquidificadas Monotonia alimentar Peculiaridades desagradáveis quanto ao sabor, à aparência, ao odor e à temperatura   Outras causas Condições ambientais físicas desagradáveis Desacerto entre horário de sono e horário de alimentação Desacerto entre horários escolares e horário de alimentação

Etiologia da anorexia verdadeira (9,10,13)

A falsa anorexia é a situação na qual a criança come pouco (na opinião dos familiares), porém apresenta crescimento e desenvolvimento normais. Essa situação deve ser imediatamente percebida pelo pediatra, a fim de que ela não se transforme em anorexia verdadeira.

A pseudo-anorexia é uma classificação atribuída à recusa alimentar em função de problemas como dificuldade de mastigação e/ou deglutição, pela presença de aftas, fissura palatina, estomatites ou outras condições que provoquem dor ou sofrimento (9,13).

Diagnóstico

É essencial que se descarte prontamente as causas orgânicas, pois o tratamento adequado poderá levar à cura, na maioria dos casos (Figura 1) (2,9,13). Dentre as causas orgânicas, as mais difíceis de serem tratadas são as que envolvem transtorno do sistema nervoso central, como as encefalopatias e algumas síndromes genéticas, e doenças crônicas, como AIDS, câncer e transtornos metabólicos congênitos.

Figura 1 - Árvore de decisão diagnóstica de anorexia infantil, segundo Chatoor e cols.(2) J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 1:S43-S54

Diagnósticos

A anamnese deve ser rigorosa e detalhada, a fim de investigar minuciosamente todos os antecedentes da criança em todos os seus aspectos. A história alimentar deve incluir as seguintes questões: quais são os alimentos oferecidos, como são oferecidos, qual o intervalo entre as refeições, quem alimenta a criança, como ocorreu a amamentação e o desmame, quando e como foi notado o início do problema.

O exame clínico se baseia na verificação de sinais nos tecidos epiteliais, tais como pele, olhos, cabelos e mucosa bucal, que estariam relacionados com uma nutrição inadequada. Exemplo destes sinais são sangramento gengival, gengivite e cabelos quebradiços e finos. Apatia e excesso de sono também podem ser decorrentes de déficit nutricional.

A avaliação antropométrica do estado nutricional é baseada no peso e na altura, além dos perímetros cefálico, torácico, braquial e abdominal, mas pode-se lançar mão ainda de medições de gordura subcutânea e da massa muscular. Os três índices antropométricos mais utilizados são peso/idade, estatura/idade e peso/estatura, comparando-se a padrões de referência como os do NCHS (Centro Nacional de Estatísticas em Saúde dos Estados Unidos da América). Esta avaliação deve ser dinâmica, através da construção das curvas de crescimento da criança (15).

A detecção de achados clínicos específicos levará a suspeitas diagnósticas de patologias determinantes da anorexia. Algumas vezes, são necessários exames laboratoriais para esse esclarecimento (8-10).

As causas comportamentais são as mais freqüentes e as mais difíceis de serem tratadas, pois são determinadas em sua maior parte por erros de concepção e de condutas praticados pelos pais. Isso acontece por desconhecimento das necessidades nutricionais reais das crianças de acordo com as suas faixas etárias, e também por desconhecimento das etapas do desenvolvimento emocional e comportamental infantil. Os problemas em relação à alimentação se iniciam a partir do momento em que a criança busca autonomia e novas práticas são iniciadas, como o uso da colher.

Muitos pais estabelecem quantidades arbitrárias de alimento, sem levar em consideração o apetite da criança. Alguns consideram que bom apetite é "raspar o prato". Se, para algumas crianças, a quantidade determinada é excessiva, para outras é escassa, mas os pais não são capazes de entender e atender aos seus pedidos (2,8-10).

O apetite pode estar diminuído ao final do primeiro ano de vida pela desaceleração de seu ritmo de crescimento. Um processo respiratório viral ou qualquer outro processo comum a essa faixa etária pode determinar uma diminuição temporária do apetite. Pais ansiosos desencadeiam uma insistência exagerada, "forçando" a criança a comer, transformando o momento da alimentação numa "praça de guerra", acabando assim por diminuir o prazer da hora da alimentação. Algumas crianças, quando forçadas, criam um mecanismo de repulsa, inicialmente apenas não aceitando o alimento, depois reagindo energicamente à imposição que lhe é feita, podendo atingir grandes proporções, como o reflexo condicionado de vomitar à simples menção ou apresentação do alimento (9).

Oferecer sempre o mesmo tipo de alimento leva à monotonia e ao desinteresse. Sopas liquidificadas, com todos os alimentos misturados, fazem com que a criança não perceba o colorido de cada um e nem o sabor que distingue um do outro. A criança habitua-se a não mastigar os alimentos. Na realidade, os pais imaginam que crianças de baixa idade não têm preferências e aversões a determinados tipos de alimentos e, quando há recusa alimentar, tentam forçá-las a comer de todo o jeito, ou então compensam a recusa com outros alimentos que nada têm a ver com as necessidades nutricionais, mas fazem com que a criança se sinta saciada, por exemplo, mamadeiras e biscoitinhos. Essa prática faz com que os pais considerem que "o filho não come nada, nada, nada", quando, na verdade, uma anamnese cuidadosa vai demonstrar que não é isso o que acontece, e que a todo instante é oferecido à criança algum tipo de alimento (9,16-18).

Outra conduta muito comum é distrair a criança com mil artimanhas durante todo o tempo em que é oferecido o alimento, aumentando ainda mais o seu interesse, que já é grande, pelo ambiente que a cerca, diminuindo o interesse pela comida, que já é pouco.

Durante toda a consulta, a atitude dos pais diante do problema deve ser observada, assim como o tipo de relação que eles mantêm com a criança.
Além dessas questões, é importante lembrar que muitos pais transferem seus problemas de ordem emocional, como dificuldade de relacionamento, ansiedades, sentimentos de culpa, transtornos no vínculo mãe-filho, para o momento da alimentação (2).

Manejo da criança que "não come"

Os transtornos da alimentação devem ser prevenidos desde o alojamento conjunto (10). O alojamento conjunto permite à mãe estar com o seu bebê desde o nascimento, fortalecendo o vínculo mãe-filho e favorecendo a prática da amamentação, pois desde os primeiros instantes a mãe começa a perceber os desejos do bebê. O pediatra deve estar alerta para quaisquer dificuldades nesse momento, seja em relação ao processo da amamentação ou a problemas ligados à relação mãe-bebê (vínculo/rejeição) que possam estar ocorrendo, devendo intervir precocemente (2). As orientações são fundamentais para que a mãe sinta-se segura para enfrentar as dificuldades que poderão surgir. No caso de aleitamento materno exclusivo, recomenda-se que o horário seja totalmente livre. Em poucos meses, fica estabelecido um horário bom para mãe e filho. Desenvolvendo-se naturalmente o relacionamento mãe-filho em relação à alimentação, tudo torna-se mais fácil.

O Ministério da Saúde elaborou o documento "Dez passos da Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos" (Tabela 2) (20).

Tabela 2

Tabela 2 - Dez passos da alimentação saudável para crianças brasileiras menores de dois anos (20)

Passo 1 - Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.   Passo 2 - A partir dos seis meses, oferecer, de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.   Passo 3 - A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia se estiver desmamada.   Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.   Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família.   Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.   Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.   Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.   Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados.   Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos (20)

O tratamento da anorexia infantil deve levar em conta a etiologia do problema. As causas orgânicas detectadas serão tratadas de acordo com as rotinas pediátricas (2,9,10). Os pais devem ser esclarecidos que o apetite vai chegando gradualmente e que qualquer tentativa de "forçar a alimentação" criará um mecanismo de repulsa (16-18).

As substâncias ditas "estimulantes do apetite" são freqüentemente requisitadas pelos familiares das crianças como recurso para solução rápida da recusa alimentar ou anorexia. Muitas vezes, essas drogas agem como tranqüilizante de uma mãe aflita, melhorando a relação entre ela e a criança, tendo como conseqüência o aumento do apetite da mesma. No entanto, geralmente esta ação é transitória, já que as causas fundamentais prevalecem. São utilizadas as mais variadas composições vitamínicas de ação não comprovada. Substâncias anti-histamínicas e inibidoras da serotonina, como a cipro-heptadina, agiriam sobre os centros nervosos, possivelmente por causarem hipoglicemia, aumentando o apetite; o Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria não comprovou sua real eficácia (10), embora não se descartem os efeitos placebo (11). Por outro lado, a deficiência de algumas vitaminas como B1, vitamina C, vitamina B12, ácido fólico, ferro, zinco, cobre e magnésio, pode levar à falta de apetite. É necessário que o pediatra esteja atento para essa avaliação (8,9).

Em relação à anorexia de origem comportamental, o tratamento busca principalmente recuperar, para a criança, o prazer de alimentar-se, além de recuperá-la nutricionalmente. Para isso é importante orientar adequadamente e acompanhar a família quanto às necessidades nutricionais da criança, esquemas e condutas alimentares a serem seguidos (Tabela 3). Em situações extremas, como problemas graves na dinâmica familiar ou distúrbios emocionais sérios na criança, há a necessidade de encaminhamento a um psicoterapeuta (3,9,13).

Tabela 3-

Tabela 3 - Algumas orientações frente à anorexia comportamental (3,8,9,13,16-20)

Respeitar as preferências alimentares. No caso de recusa alimentar, substituir o alimento recusado por outro do mesmo grupo nutricional. Compreender que ao final do 1º ano de vida o ritmo de crescimento diminui, diminuindo, portanto, o apetite. Não trocar atenção e carinho pela alimentação. Não recorrer à chantagem para forçar a criança a comer; não recompensar nem ameaçar a criança. Evitar artifícios para estimular a alimentação: "aviãozinho", televisão, "disfarçar alimentos", ficar andando ou fazendo coisas que distraiam a criança. A hora da refeição deve ser tranqüila Colocar pouca quantidade no prato e oferecer mais se a criança pedir. Horários regulares para as refeições e lanches. Intervalos de duas a três horas, no mínimo, entre as refeições. Não oferecer nada nos intervalos das refeições.

Algumas orientações frente à anorexia comportamental (3,8,9,13,16-20)

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Título do artigo: "Problemas de abordagem difícil: "não come" e "não dorme" "

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