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Diabete/Diabetes

Diabetes Mellitus: Bioquímica do Diabetes Tipo 2

01/09/2003

 

 

 

Introdução

 

O problema principal desse tipo de paciente é uma resistência à ação da insulina, que leva a hiperglicemia. Além disso, existe defeito na secreção de insulina.

 

No DM tipo 2, a secreção de insulina induzida pela glicose está deficiente, embora a insulinemia ao longo do dia esteja normal ou elevada.

 

A resistência à ação da insulina é invariavelmente encontrada em todo e qualquer paciente tanto a nível central (fígado) como a nível periférico (tecido adiposo e, sobretudo músculos).

 

A resistência à insulina a nível hepático se expressa por excessiva produção de glicose em jejum e redução na captação hepática de glicose no período absortivo, o qual resulta num "escape" de glicose responsável pela exagerada hiperglicemia pós-prandial. 

 

A resistência à insulina a nível periférico se traduz por redução na captação de glicose pelo músculo mesmo após exposição a níveis normais ou elevada de insulina.

 

Embora essa resistência à ação da insulina corresponde a uma diminuição na ligação da insulina aos seus receptores em todos os diabéticos tipo 2, nas formas mais graves da doença (hiperglicemia de jejum > 180 mg%) coexistem defeitos a nível de receptores e pós-receptores, sendo que o defeito proeminente ocorre a nível intracelular (pós-receptor).

 

 

 

Estrutura conceptual geral do diabetes mellitus tipo 2

 

Durante a última década, ficou comprovado que o diabetes mellitus tipo 2 é uma condição clínica muito heterogênea, caracterizada por múltiplos defeitos em vários níveis (pré-receptor, receptor e pós-receptor) e em diversos tecidos (centrais, como no fígado, e periféricos, como tecido adiposo e musculatura), bem como a nível de funcionamento das células beta que a sensibilidade à ação da insulina está deteriorada em maior grau que a função das células beta. 

 

Tal compreensão gera implicações clínicas extraordinariamente importantes, pois o foco da terapia deverá centrar não simplesmente no aumento da secreção endógena de insulina, mas principalmente visando elevar a sensibilidade corporal à insulina, melhorando desse modo a tolerância à glicose.

 

É crucial entender que a insensibilidade tecidual à insulina cria a necessidade de graus crescentes de hiperinsulinemia, o que exige aumentos progressivos no débitos pancreático de insulina o que poderá (e freqüentemente o faz) levar à exaustão funcional das células beta.

 

Atitudes terapêuticas que causam melhoria na sensibilidade tecidual à ação da insulina traz alívio nessa crescente necessidade das células beta secretarem quantidades excessivas de insulina, evitando a exaustão pancreática e preservando (ou mesmo melhorando) a performance das células beta.

 

Do ponto de vista terapêutico, três modalidades presentemente disponíveis se mostraram capazes de melhorar a resistência à insulina no diabetes mellitus tipo.

1. Um programa de atividade física regular, que melhora a tolerância à glicose por aumentar a sensibilidade à insulina

2. Uso de sulfonil-uréias, que facilitam a liberação de insulina endógena mas também melhoram a resistência à insulina

3. Adoção de dieta adequada que poderá reduzir a glicemia de jejum a níveis aceitáveis.

 

 

Os dois defeitos fundamentais no diabetes mellitus tipo 2 são: 

1. Disfunção de células beta;

2. Resistência à ação da Insulina.

 

A disfunção de células beta: Redução relativa na secreção de insulina

Redução relativa na secreção de insulina

 

Embora a principal alteração  no DM tipo 2 seja o defeito na ação da insulina nos órgãos-alvo, também foi documentada uma disfunção das células beta.

 

Nos quase 108 estudos bem conduzidos até hoje publicados, abrangendo o período de 1960-1999, ficou claramente demonstrado que imensa maioria (mas não em todos) dos pacientes com DM tipo 2 a liberação de insulina induzida por glicose está defeituosa, e isso foi demonstrado tanto na fase precoce quanto na fase tardia do TTG (teste de tolerância à glicose) oral ou endovenoso.

 

Apesar de não ter sido encontrada correlação estatisticamente significante entre magnitude da hiperglicemia de jejum e grau de deficiência na secreção de insulina glicose-induzida, ficou comprovado que o aumento na insulinemia acompanha proporcionalmente a elevação na glicemia de jejum até certo limite, após o qual a insulinemia é menor do que a vista com hiperglicemia mais baixa. Isso tem sido explicado como decorrência de exaustão da população de células beta pelo estímulo hiperglicêmico crônico sustentado.

 

A partir de níveis de glicemia de jejum superiores a 180 mg%, quanto maior a hiperglicemia, usualmente pior a resposta insulínica a um desafio pela glicose oral ou EV. Acima daquele valor, a secreção de insulina é invariavelmente baixa em todos os pacientes (em relação ao esperado em normais nesse contexto hiperglicêmico).

 

Nos diabéticos tipo 2, em que a glicemia de jejum flutua entre 100 e 180 mg% muitos exibem liberação exagerada de insulina, submetendo o paciente a uma situação de insulinemia está quase invariavelmente elevada em termos absolutos e relativos nas formas moderadas (glicemia de jejum de até 180 mg%), porém nas formas graves (> 180 mg% de glicemia) a insulinemia, embora acima do valor basal (aumento absoluto), usualmente está abaixo do nível esperado para essa hiperglicemia (redução relativa). 

 

Portanto, constatamos que o pâncreas do paciente diabético tipo 2 é capaz de gerar enormes volumes de insulina e que, apesar disso, a hiperglicemia não é controlada.

 

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