beleza

Luiz Eduardo Villaça Leão
Professor Titular, Disciplina de Cirurgia Torácica
Departamento de Cirurgia da EPM-UNIFESP

A utilização da simpatectomia torácica para o tratamento da hiperidrose é antiga. No entanto, a simpatectomia torácica, como era realizada até há pouco tempo, era associada a seqüelas importantes e riscos elevados. Pela via cervical, a via mais utilizada até há pouco tempo atrás existia alta incidência de lesão do gânglio estrelado - e conseqüente síndrome de Horner lesão do plexo braquial ou mesmo lesão do nervo frênico. Além disso, na operação para hiperidrose o tratamento havia que ser bilateral. Essas complicações, aliadas a elevada morbidade da operação também por via torácica fizeram com que esta opção terapêutica fosse relegada a um papel secundário ou mesmo abandonada no tratamento da hiperidrose.

A partir de 1992, com o advento da cirurgia videotoracoscópica, face à excelente visibilização das estruturas intratorácicas e a possibilidade de se atuar diretamente sobre a região de T2, T3 e T4 - sem riscos para o gânglio estrelado - tornou-se possível realizar a simpatectomia torácica com resultados muito bons, nas diversas situações onde essa operação era indicada como na síndrome de Raynaud, distrofia simpática reflexa e também na hiperidrose.

Mais recentemente, alguns cirurgiões trabalharam intensamente no sentido de padronizar e sistematizar um procedimento endoscópico ainda mais simplificado para o tratamento da hiperidrose. Este procedimento simplificado consiste na utilização de ópticas mais finas (4 a 2 mm), utilização de apenas dois acessos na axila (5mm), reexpansão pulmonar sob visão direta, dispensando os drenos torácicos e o tratamento dos dois lados na mesma intervenção. Esse procedimento, bem sistematizado, passou a ser método bastante adequado para o tratamento definitivo da hiperidrose.

No procedimento agora simplificado, não temos mais ressecado a cadeia simpática. Realizamos simpaticotomias e secção dos ramos comunicantes, produzindo o isolamento e secção do segundo gânglio torácico (T2) na hiperidrose palmar e crânio facial e no blushing facial. Na hiperidrose axilar obtemos resultados muito bons com a destruição dos gânglios T2-T3 e T4.
É importante mencionar que o efeito colateral mais importante observado após a simpatectomia é o aparecimento da sudorese compensatória. Esse fenômeno é observado em cerca de 60% dos pacientes, mas existe grande controvérsia na literatura cirúrgica em como defini-lo, o que dificulta muito a comparação de casuísticas. A sudorese compensatória geralmente acomete o abdômen ou as costas, por vezes as coxas. Costuma ser maior nos primeiros dez dias de posoperatório, declinando ao longo de 6 meses, ou mesmo 1 ano de posoperatório. Ao final desse período, em muitos pacientes desaparece, muitos acostumam-se e em cerca de 5% dos operados torna-se "incômodo".

A indicação cirúrgica tem sido, geralmente, o insucesso dos métodos conservadores e grau de desconforto, constrangimento e insatisfação manifestados pelo próprio paciente ao desejar uma solução definitiva para o problema. A única contra indicação, do ponto de vista técnico, é a presença de aderências pleuro-pulmonares importantes a nível dos ápices. Nesse aspecto, antecedentes de tuberculose e estudo radiológico tem sido realizados sempre.

Na nossa sistemática, o paciente é internado à noite e operado pela manhã, no primeiro horário. A anestesia geral deve ser realizada por anestesista com grande experiência em cirurgia torácica. A intubação pode ser realizada preferencialmente com sondas de duplo lúmen (Broncocath); eventualmente pode-se utilizar a sonda endotraqueal comum e a simpaticotomia realizada em apnéia. O paciente é posicionado na mesa operatória em posição semi-sentada (60 graus) com os braços estendidos. São feitos dois orifícios ("ports" ou portais) na região axilar direita; após o colapso pulmonar, por um dos orifícios é introduzido o sistema óptico-videotelescópico e pelo outro os instrumentos de trabalho. Após a perfeita identificação das estruturas anatômicas e suas variações procede-se ao isolamento dos gânglios simpáticos. Destruída a região-alvo, o ar é retirado da cavidade pleural através de um cateter fino enquanto o pulmão é reexpandido pelo anestesiologista. A seguir, procedimento semelhante é realizado do lado esquerdo. As incisões mínimas são suturadas com um ponto intradérmico ou steri-strip. Durante a recuperação anestésica é realizada radiografia de controle. A dor é facilmente controlada com analgésicos comuns. Geralmente ao final do dia o paciente já tem condições de alta, mas temos preferido dar alta na manhã seguinte.
Muitos pacientes retornam ao trabalho após dois ou três dias e ao final de uma semana geralmente estão aptos a retomar integralmente suas atividades.

Temos utilizado a simpatectomia torácica no tratamento da hiperidrose palmar, hiperidrose axilar, hiperidrose facial e bushing facial, e claro, como ocorre com maior freqüência, nas associações das mesmas.

Os resultados são brilhantes na Hiperidrose palmar. A totalidade dos pacientes apresentam já na sala de recuperação mãos quentes e secas. A sudorese compensatória aparece em cerca de 60% dos pacientes, mas costuma ser discreta. Interessante também é a melhora do quadro na planta dos pés. Essa melhora, que não é imediata, pode levar 10 dias ou mais e de mecanismo ainda não bem compreendido - costuma possibilitar uma melhora importante também dos sintomas plantares em cerca de 70% dos pacientes.

Na hiperidrose axilar também o resultado é imediato. O nível de sucesso é um pouco menor, pois cerca de 7 a 10% dos pacientes referem a persistência de algum grau de sudorese, que geralmente é discreto e unilateral. Como a área de denervação simpática é maior, também os sintomas de sudorese compensatória costumam ser um pouco mais intensos.

Os pacientes com hiperidrose crânio facial com ou sem blushing facial também tem sido tratados com bom resultado. O resultado também é imediato e de grande impacto.

Nossa experiência recente tem sido extremamente gratificante com esse grupo de pacientes. Consideramos que neste tipo de paciente é fundamental a integração multi disciplinar dermatologistas, psiquiatras, angiologistas, endocrinologistas. Por outro lado, na avaliação dos resultados é impressionante a felicidade e a intensidade de gratidão dos operados. A criação de um site na internet - URL: http://www.hiperidrose.com - tem propiciado um bom sistema para informação dos pacientes, a interação e troca de informações entre eles formando um verdadeiro grupo de auto ajuda. Esse grupo acabou propiciando até a associação dos operados em "Clube dos Secos Ex-Molhados"