Ginecologia/Mulher - HPV-papilomavírus
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Ginecologia/Mulher

HPV-papilomavírus

30/10/2003

A importância do estudo da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) vem aumentando em conseqüência da sua alta prevalência, podendo afetar 10% a 40% das mulheres, e da sua associação com neoplasia do trato genital. Atualmente, a infecção genital pelo HPV é reconhecida como a doença sexualmente transmissível mais comum, de acordo com o Centro de Controle de Doenças (CDC) dos EUA. Estima-se que 34% sejam a fração mínima de mulheres que venham a se infectar pelo HPV durante suas vidas.

Desde a Antigüidade surgiram as primeiras descrições de tesões verrucosas genitais - designadas como "condilomas" ou "fícus" - que durante muito tempo não eram distinguidas das lesões sifilíticas e gonorréicas. Sua possível transmissão sexual foi notada, mas apesar desta longa história, durante séculos pouco se esclareceu sobre a verdadeira etiologia das verrugas genitais e sua transmissão.

Foi no século XX que aumentaram as evidências da transmissão sexual das lesões condilomatosas e o reconhecimento do vírus como entidade etiológica. Em 1954, estudos de soldados retomando da Guerra da Coréia com lesões penianas e o desenvolvimento de lesões cru suas esposas 4 a 6 semanas após a exposição ao agente, confirmaram epidemiologicamente a evidência da transmissão sexual.

A partir de 1949, com o advento da microscopia eletrônica na Universidade de Yale, quando o vírus foi identificado nas lesões papilomatosas, muitos estudos passaram a documentar a presença de partículas virais em lesões condilomatosas, estabelecendo-se a etiologia das mesmas pelo papilomavírus humano.

Os papilomavírus, os adenovírus, semian vírus 40 (SV 40) e outros poliomavírus são pequenos DNAs vírus que replicam no núcleo da célula do hospedeiro. Pertencem à família Papovaviridae e representam um complexo grupo viral com reconhecido potencial de indução tumoral.

Os papilomavírus possuem DNA como material genético, poucas proteínas e não possuem lípides e membrana, como acontece nos vírus envelopados. Ao microscópio eletrônico, o papilomavírus é um vírus não envelopado organizado estruturalmente com DNA em dupla cadeia envolto em um capsídeo icosaédrico com 72 capsômeros, responsáveis por sua antigenicidade. O genoma existe como urna hélice episomal circular com cerca de 7.900 pares de bases, com apenas uma banda transcripeionalmente ativa e diâmetro de 55 nm sem envelope lipídico. A partícula viral ou "vírion" tem peso molecular de aproximadamente 5x101, dos quais 88% representam proteína viral.

O genoma do HPV contém regiões com potencial para codificar proteínas denominadas de seqüências ou janelas de leitura aberta (ORF ou JLA); são os locais de transcrição viral e especificamente responsáveis pela atividade vira]. Essas estruturas de leitura aberta estão localizadas em três regiões: uma região "early" ou E (precoce), uma região "late" ou L (tardia) e uma região de controle longo.

Os eventos precoces iniciais na infecção incluem transformação celular e replicação de DNA. Os produtos gêmeos iniciais (El a E7) são primariamente responsáveis pela codificação de proteínas necessárias à replicação viral e transformação celular; El tem função na iniciação da replicação do DNA; E2 na regulação da transcrição do DNA; E4 e E5 começam a transcrição antes do início da replicação viral vegetativa e são expressas em quantidades aumentadas nas células em Saturação. E6 e E7 são responsáveis pelas proteínas transformadores necessárias à oncogênese - ligação às proteínas p53 e pRB, dois genes supressores de tumor importantes, levando à inativação dos mesmos. Os produtos gêmeos tardios (LI e L2) são proteínas que podem sei- encontradas apenas nas camadas epiteliais superiores, onde as proteínas estruturais do capsídeo viral são reunidas.

Os genomas dos papilomavírus têm uma região de 600 a 900 pares de bases que não contêm seqüência de código protéico longo, que é chamada de região regulatória "upstream" e está localizada entre o fim da região L e o começo da região E; esta região de controle remanescente do genoma viral é responsável pela produção de elementos regulatórios cistranscripcionais, importantes na replicação do DNA e na expressão dos genes virais.

Cada papilomavírus é específico para espécie infectada e altamente trópico para o endotélio específico e tem o seu próprio grau de oncogenicidade. Os papilomavírus são classificados pela sua espécie de hospedeiro natural (humano, bovino, etc.) e subclassificados em tipos de acordo com a seqüência de nucleotídeos. Os tipos virais são numerados em ordem de descoberta e para caracterização de um novo tipo de HPV é necessário que o genoma inteiro tenha mais que 10% da seqüência divergente.

Os subtipos encontrados na área anogenital podem ser divididos em dois grupos. O primeiro, denominado de baixo risco, é constituído pelos subtipos 6, 11, 42, 43 e 44. O segundo, denominado de alto risco ou oncogênico, é constituído pelos subtipos 16, 18, 31, 33, 35,39, 40, 43, 45, 51, 52, 56, 58 e 66.

O HPV penetra nas células da camada basal expostas através de microtraumatismos; os vírions perdem seu invólucro protéico e o genoma vira] alcança o núcleo onde se estabelece em forma epissomal. Admite-se que os vírus se repliquem no núcleo das células da camada basal, ocorrendo a colonização viral.

A principal via de contaminação pelo HPV é através de contato sexual, com penetração de fragmentos de tecido infectado em soluções de continuidade, podendo ocorrer também auto-inoculação. A transmissão extragenital e por fómites foi considerada evidente em lesões cutâneas extragenitais e possível na inoculação de vírus de HPV de verrugas genitais e extragenitais durante o parto.

Desde os estudos de Zur Hausen na década de 70 tem-se tomado evidente a relação causal entre a infecção genital pelo HPV e a neoplasia anogenital (colo uterino, vagina, vulva, pênis, ânus).

Algumas razões têm relacionado os vírus à neoplasia anogenital: podem induzir tumor em animais; infeções por HPV são muito comuns, são infeções de transmissão sexual, algumas lesões benignas causadas por HPV tendem a se malignizar, principalmente sob a influência de alguns fatores careinogênicos ou queda do estado imunológico.

A regressão, persistência ou evolução da infecção pelo HPV dependem de múltiplos e complexos eventos biológicos, nos quais estão envolvidos fatores de agressão do vírus e de defesa do hospedeiro.

São reconhecidos como fatores de risco para a infecção pelo HPV e neoplasia:

- idade: a infecção genital pelo HPV é mais prevalente em indivíduos jovens com idade de 20 a 25 anos;

- cor: a infecção pelo HPV é mais comum na raça branca que nas raças negra ou amarela;

- fatores sexuais: promiscuidade e falta de higiene sexual aumentam o risco para infecção pelo HPV e neoplasia genital; - fatores hormonais: o risco relativo para condiloma aumenta após uso prolongado de contraceptivo oral (aumenta promiscuidade ou modifica receptividade local ao HPV). Na gravidez os dados são contraditórios, mas aumentam a progesterona e os glicocorticóides e os esteróides favorecem a replicação viral em cultura de tecidos;

  • fatores nutricionais: a vitamina A tem efeito protetor no câncer cervical por sua ação

protetora nas mucosas. A deficiência de substâncias antioxidantes e ácido fólico aumenta o risco de infecção e neoplasia;

  • fumo: tabaco, nicotina e cotinina têm efeitos mutagênicos e carcinogênicos, além de

diminuírem as células de Langerhans e induzirem congestão local. O fumo interfere ainda com o metabolismo da vitamina A e do betacaroteno, que têm papel na imunidade celular;

  • fatores imunológicos: o sistema imunológico competente impede que a maioria das infecções

pelo HPV se tornem clinicamente evidentes, principalmente por mecanismo de mediação celular. Pacientes transplantadas renais (imunossuprimidas) e HIV positivas apresentam aumento de infecção pelo HPV;

  • outros agentes infecciosos: herpesvírus, Clamydia trachomatis e outras doenças sexualmente

transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Cervicite e ectopia favorecem a entrada do HPV, assim como soluções de continuidade da pele ou mucosa vulvar.

A metaplasia escamosa imatura na zona de transformação cervical consiste no epitélio de

maior risco para a transformação celular. À medida que o epitélio metaplásico sofre o processo de maturação, diminui o risco de transformação neoplásica.

A infecção pelo HPV no trato genital inferior pode se apresentar nas formas: clínica, subclínica e latente.

  • Clínica : clinicamente evidenciável, por observação a olho nu.

    Subelínica: evidenciável através do colposcópio, após aplicação do ácido acético a 5%.

    Latente: evidenciável apenas através de técnicas de hibridização do DNA em tecidos clínica e histologicamente normais.

    Ao contrário da maioria dos vírus patogênicos para seres humanos que podem ser diagnosticados por técnicas virológicas tradicionais de cultura de tecido, microscopia eletrônica ou sorologia, no caso do HPV nenhum destes métodos é aplicável de rotina.

    À medida que se foi identificando infecções pelo HPV além daqueles com verrugas epiteliais evidentes, passou-se a perceber a necessidade de um diagnóstico mais preciso. Como não se obtém a cultura do vírus com facilidade, nem o mesmo promove resposta imune facilmente detectável, o diagnóstico depende da detecção dos efeitos citológicos ou do genoma do vírus.

    Os métodos utilizados na prática clínica, atualmente, para o diagnóstico de infecção pelo HPV são:

  • 1) Clínico;

  • 2) Citológico;

    3) Colposcópico;

    4) Histológico;

    5) Imunoistoquímico;

    6) Microscopia eletrônica;

    7) Reconhecimento do tipo de DNA.

  • Diagnóstico clínico

    Existem v árias modalidades de verrugas anogenitais facilmente reconhecidas. O condiloma pode apresentar-se como condiloma acuminado, espiculado, plano ou vaginite condilomatosa.

    As verrugas clássicas são formações papilares sésseis, cobertas por epitélio queratótico, podendo crescer como lesões isoladas ou agrupadas, de número e tamanho variáveis, às vezes com aspecto de "couve-flor". Localizam-se em áreas úmidas, especialmente expostas ao atrito sexual.

    As localizações mais comuns na mulher são a parede posterior do intróito vaginal, os pequenos lábios e o vestíbulo; no homem são mais freqüentes na glande, prepúcio, sulco balanoprepucial e, em ambos, na região anal e perianal. Nas áreas com pêlos os condilomas são mais queratóticos, menos papilares e semelhantes a verruga vulvar. As verrugas genitais podem regredir espontaneamente e raramente estão associadas com malignização. Entretanto, podem ser multifocais, volumosas e recorrentes, podendo causar desconforto ou sintomas secundários, e estar relacionadas com neoplasia intra-epitelial. Na grande maioria das lesões exofíticas são identificados HPV 6 (65%) e 11 (20%); em menos de 10% dos casos se encontra HPV 16 nesse tipo de lesão. A infecção pelo papilomavírus costuma ser assintomáticas na maior parte das pacientes. Quando ocorrem sintomas clínicos, além das lesões verrucosas, estes costumam ser: prurido e/ou dor vulvar espontânea ou às relações sexuais, principalmente na vulva e intróito vaginal, ardor miccional, corrimentos variados, microfissuras e microulcerações genitais; algumas pacientes têm história de candidíase de repetição.

    A infecção clínica no colo do útero é rara. Os aspectos visíveis a olho nu são identificados como proliferação hiperqueratótica filiforme branca, ou queratosiforme ou papilomatosa (neoformação cromática variando de rosa ao branco, dependendo da espessura do epitélio queratinizado, grande ou pequena, única ou múltipla).

    Convém salientar a importância de examinar os parceiros sexuais das mulheres portadoras de HPV.

      Diagnóstico citológico

    O esfregaço citológico com coloração de Papanicolaou constitui um meio bastante conveniente para o diagnóstico de infecção por HPV, sendo um procedimento ambulatorial não invasivo que pode facilmente ser repetido e reproduzido,

    A alteração citológica básica para o diagnóstico sugestivo de HPV é a coilocitose (do grego koilos, que significa halo ou cavidade). O coilócito é uma célula escamosa que apresenta aumento e arredondamento, fazendo lembrar uma célula metaplásica ou intermediária. A coilocitose se caracteriza por clareamento citoplasmático perinuelear e contorno suave, com reforço periférico com uma demarcação abrupta (diferenciando-se de outros tipos de halos menores e menos definidos comumente observados em associação com processos inflamatórios não relacionados ao HPV), associado a alterações nucleares dos tipos bi ou multinucleação, cariomegalia, hipercromasia, irregularidade do contorno nuclear freqüentemente angular ou recortado.

    A coilocitose estritamente definida pode ser considerada patognomônica da infecção pelo HPV; entretanto, ela pode estar ausente mesmo na infecção típica. Por esta razão outros critérios diagnósticos têm sido associados, aumentando a sensibilidade do método.

    A disqueratose ou queratinização citoplasmática anormal constitui o mais importante destes outros critérios, manifestando-se como grupos ou camadas de células com citoplasma orangiófilo e núcleos usualmente pequenos, condensados e hipercromáticos; nas camadas os limites celulares podem ser indistintos, dando aparência sincicial. Outros critérios secundários descritos em associação em HPV incluem coilocitose mínima, disqueratose leve, binucleação ou multinucleação, hipercromatismo nuclear, paraqueratose, hiperqueratose e fragmentos de tecido com aparência concêntrica e laminada.

    Utilizando-se todos os critérios acima descritos, encontram-se quase 100% de correlação entre o citodiagnóstico de HPV, a histologia e a detecção de HPV por biologia molecular. Por outro lado é importante ressaltar que há alterações celulares causadas por outros agentes e que são confundidas com alterações induzidas por HPV, e que resultam em falsos-positivos; estes casos podem acarretar exames propedêuticos desnecessários e eventual sobretratamento com ônus físico, emocional e financeiro para a paciente.

    Nas amostras citológicas de infecção por HPV em que as alterações nucleares são indistinguíveis daquelas observadas em neoplasia intra-epitelial de baixo grau (NIC 1), é inevitável a incerteza do significado de tais alterações. Na terminologia de Bethesda há uma categoria de "lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau", usada tanto para alterações HPVinduzidas como para displasia leve/NIC 1>.

    No que diz respeito à sensibilidade, o esfregaço citológico pode deixar de diagnosticar casos positivos, seja por inadequação de amostra por erro na coleta, por artefato, por presença de inflamação ou sangue. Diagnóstico colposcópico

    O exame colposcópico é indispensável para o diagnóstico da infecção por HPV do colo uterino, vagina, vulva (vulvoscopia) e pênis (peniscopia). O exame é útil para avaliação da localização, extensão e mapeamento das regiões suspeitas coi-n o auxilio do ácido acético 2% a 5% e dos teste de Schiller e Collins, procedendo-se a seguii- à biópsia orientada.

    A colposcopia não é um instrumento de rastreamento mas um adjuvante em mulheres com esfregaço citológico anormal. É indicada também em lesões suspeitas para indicação, realização e acompanhamento do tratamento.

    A infecção subelínica por HPV do colo uterino é uma área não-papilomatosa que pode estar localizada dentro e fora da zona de transformação, e raramente se estende para dentro do canal cervical, acetorreativa, branca, brilhante ou opaca, de margens entrecortadas e superfície irregular. Os aspectos colposcópicos observados são múltiplos e variados, podendo sei- denominados como:

  • - Condiloma plano - lesões pequenas arredondadas, branco-peroladas, com pouco relevo, lisas, com leve espessamente queratótico. O teste de Schiller é iodo claro ou fracamente iodo positivo,

    - Mosaiciforme - área branca, elevada, com vários e pequenos campos poligonais e/ou ovais separados por estreitas margens avermelhadas, cada campo com um capilar de calibre uniforme e não dilatado. Teste de Schiller iodo claro com pequenas zonas fracamente iodo positivas.

    - Queratosifon-ne - área queratótica, elevada, intensamente branca, não vascularizada, branca e com bordas regulares. Teste de Schiller fracamente iodo claro.

    - Micropapilar - pequenas, estreitas e múltiplas proliferações papilares com aspecto ondulante, que após ácido acético apresentam epitélio branco hiperqueratótico na periferia e epitélio translúcido no centro. Teste de Schiller iodo claro ou fracamente iodo positivo.

    - Florida e microflorida - proliferação esbranquiçada elevada, superfície grosseiramente inamelonada freqüentemente multicêntrica; agregado de pequenas papilas, cada uma com um capilar sob o epitélio translúcido da superfície. Teste de Sebiller irregular. Na vulva alguns aspectos diferentes surgem, como forma florida com pequenas cristas em localização cutânea.

    - Condilomatose papular ou microfiorida - pequenas pápulas vermelhas, arredondadas, separadas por estreita borda branca, pouco elevada, localizada na mucosa.

    - Condilomatose micropapilar - excrescências papilares filamentosas, pequenas, múltiplas, lisas, translúcidas, localizadas na face interna dos pequenos lábios; após aplicação de ácido acético tornam-se brancas com ápice e bordas intensamente acetorreativas e com eixo vascular bem evidente. Exige diagnóstico diferencial com micropapilomatose labial fi,siológica de mulher jovem.

    - Condilomatose macular - lesões maculares pequenas, pouco elevadas, lisas, múltiplas, com tendência a confluir em grandes áreas, evidentes após ácido acético a 5%.

    Na vagina são pouco freqüentes lesões isoladas, geralmente a infecção vaginal pelo HPV está associada a lesões de colo e/ou vulva. Dois aspectos se apresentam caracteristicamente: condilomatose florida e condilomatose plana.

    No pênis o aspecto colposcópico das lesões HPV-induzidas se apresentam na forma florida, de pápula, mácula, micropápula - todas semelhantes às observadas nas mulheres e a imagem "fingering" com pequenas projeções distribuídas em fileira ao longo da margem coronal da glande.

  • Diagnóstico histológico

  • O diagnóstico da infecção pelo HPV pode ser feito histologicamente, baseado em efeitos citopáticos induzidos pelos vírus. Morfologicamente, a infecção pelo HPV na pele ou mucosa pode produzir efeitos citopáticos nas camadas superficiais do epitélio denominados de atipias coilocitóticas. A coilocitose, patognomônica da infecção pelo HPV, descrita no diagnóstico citológico, se aplica nas alterações histológicas:
  • núcleo aumentado, hipereromatismo e irregularidade nuclear associados com uma cavidade perinuclear de limites nítidos e periferia citoplasmática condensada. Outro critério diagnóstico é a disqueratose (queratinização anômala imtraepitelial). A paraqueratose (células escamosas nucleadas cili miniatura) é geralmente vista na superfície do epitélio. As camadas do epitélio também podem apresentar projeções espessadas (papilomatose). A avaliação histológica permite ainda a identificação de hiperplasia epitelial e proliferação vascular induzidas pelo HPV Nos três tipos de lesões histológicas reconhecidas como causadas pelo HPV no epitélio cervical reconhecem-se, basicamente, as alterações celulares já descritas anteriormente com características de distribuição epitelial próprias de cada tipo. A verruga genital clássica ou condiloma acuminado tem estrutura exofítica que consiste em ramificações fibrovasculares recobertas por epitélio escamoso espesso; a superfície epitelial pode apresentar hiperqueratose ou paraqueratose e disqueratose nas camadas mais profundas. A verruga endofítica é rara e mostra colunas ramificadas de epitélio espessado aprofundando-se na estrutura cervical. O terceiro e mais comum tipo de lesão é o condiloma plano ou infecção subclínica por HPV, em que há espessamento variado do epitélio mas sem a arquitetura papilar observada nas outras lesões e os coilócitos podem ser mais difíceis de encontrar. Atualmente, com o advento das técnicas mais sensíveis para detecçao de DNA viral, reconhece-se a presença de DNA do HPV em tecidos em que não se observam efeitos citológicos ou histológicos do HPV. Portanto, epitélio escamoso normal, epitélio metaplásico e epitélio glandular normal podem conter HPV. A diferenciação entre infecção por HPV e displasia (com ou sem infecção por HPV sobreposta) pode ser difícil na interpretação dos preparados citológicos, mas geralmente é possível na histologia da biópsia. A diferença principal é que as alterações celulares da displasia comprometem a totalidade do epitélio escamoso, incluindo a camada basal; e na infecção por HPV sem displasia, a camada basal é poupada e as alterações estão restritas às células das camadas intermediária e superficial do epitélio. O resultado anatomopatológico da biópsia pode ser variável e subjetivo; na dependência do local escolhido para ser biopsiado. Microscopia eletrônica

    Foi através da microscopia eletrônica que, em 1978, foi identificada pela primeira vez a presença de partículas virais compatíveis com o papilomavírus humano nas camadas superficiais de condilomas confirmando-se a etiologia viral pelo HPV para este tipo de lesões. Desde então, seu uso tem sido quase exclusivamente confinado a pesquisas de laboratório. Atualmente tem pequeno papel no diagnóstico de rotina. A preparação do material é demorada e os custos são altos; assim a microscopia eletrônica só está disponível em grandes centros.

    A demonstração de vírions eletrodensos arredondados e com diâmetro de 40-50 nm dentro dos núcleos das células nas camadas intermediária e superficial do epitélio constitui comprovação diagnostica de infecção por HPV. O número de partículas virais aumenta com a maturação das células na direção da superfície, não sendo observadas nas camadas basal e espinhosa. Cada partícula viral é composta por uma área central densa com um estreito balo periférico menos denso.

    As demais alterações descritas e visíveis à microscopia comum também podem ser observadas à microscopia eletrônica.

  • Diagnostico imunocitoquímico ou
  • imunoistoquímico
  • O exame imunocitoquímico ou imunoistoquímico detecta a presença de HPV em preparados histológicos ou citológicos através da utilização de anticorpos para antígenos da cápside viral.

    A partir do processo de rotura dos capsídeos do HPV para expor outros antígenos foi possível produzir anti-soro largamente reativo, que apresenta reação cruzada com sorotipos de HPV. O anti-soro é colocado em contato com células infectadas e pode ser evidenciado o antígeno do capsídeo vira] através de reação antígeno-anticorpo revelado por produto colorido que pode ser observado em microscópio comum.

    Esta técnica tem sensibilidade muito baixa, permitindo que se identifique o vírus em 50% dos condilomas em 30% das lesões intra-epiteliais escamosas. Este fato se deve não somente à variação no anti-soro e diferenças na sensibilidade dos sistemas de detecção como também à quantidade de vírus presente, se há inflamação concomitante ou alterações displásicas presentes. Diagnóstico sorológico

    O diagnóstico sorológico da infecção pelo HPV vem sendo alvo de muitos estudos e tem apresentado muitos avanços nos últimos anos. Ainda existem muitas dificuldades na interpretação da resposta humoral (IgG) e resposta local (IgAmucosa),

    Estes dados podem ser úteis na prática clínica e são motivo de pesquisas futuras. Diagnóstico molecular

    O diagnóstico da infecção pelo HPV através de métodos de detecção do DNA viral pode ser aplicado a tecidos de biópsia ou células de esfregação, constituindo os métodos mais sensíveis e específicos disponíveis na atualidade e capazes de distinguir o tipo do vírus.

    Existem duas categorias de detecção do DNA viral: aqueIas que identificam ácidos nucléicos diretamente ("Southern blot", "filter in situ hibridization", "hibridização in situ", "dot blot-virapap/viratype" e "captura híbrida") e a que priirieii-o amplifica os ácidos nucléicos para posteriormente identificar os produtos amplificados; o único método de amplificação correntemente utilizado é a reação em cadeia de polimerase (PCR - "polymerase chain reaction"). Hibridização por "Southern blot" (SB) - o padrão corrente de tipagem do HPV é geralmente por SB. Usando DNA marcado com P32, programa de HPV homologo à sonda pode ser detectado. O SB é o teste mais sensível e específico para o HPV e representa o "padrão ideal" nos estudos de pesquisas. Entretanto, a realização do teste depende de tarefas árduas de extrair, purificar, digerir o genoma celular, de modo a produzir os padrões distintos do bandeamento necessários para a identificação de tipos individuais de HPV Portanto, o SB constitui um instrumento de pesquisa valioso, embora sem aplicabilidade de rotina. Hibridização in situ (ISH) - é uma técnica que permite demonstração do DNA ou RNA celular em fragmento de tecido ou suspensão celular. Método de técnica mista (morfológica e molecular) constitui exame de escolha, sendo o único que correlaciona a distribuição do vírus com o tipo de célula e, portanto, com o tipo de lesão. Assim, permite verificar se o vírus está albergado nas células tumorais ou no tecido normal adjacente. Permite os estudos retrospectivos. A sensibilidade e a especificidade da ISH são menores que as da hibridização ("blot"). Hibridização por "dot blot"Ivirapap - é rápida, não requer digestão restrita do DNA, gel de eletroforese ou transferência e pode ser usada para triar múltiplas amostras. Entretanto, não é tão específica quanto o SB, embora sua sensibilidade seja equivalente. Mostrou-se muito cara para aplicação clínica rotineira. Uma variação do "dot blot" tem sido introduzida recentemente: captura híbrida. Captura híbrida ou hibridização sanduíche - utiliza uma sonda com dois fragmentos separados, cada qual com uma região homóloga ao alvo. Um fragmento é ligado ao filtro e atrai a eqüência HPV específica para o filtro, se estiver presente na amostra. O outro fragmento é rotulado e se liga ao filtro ligado ao híbrido permitindo a sua detecção. Mostrou se ser dez vezes mais sensível que SB e é mais específico porque, na realidade, utiliza duas sondas. Reação em cadeia de polimerase (PCR) - rapidamente se tornou o teste preferencial: é simples, menos trabalhoso, já que é automatizado, e tem excelente sensibilidade. Utiliza uma amostra biológica misturada a dois fragmentos pequenos de DNA específicos para o gene-alvo. O aquecimento e resfriamento desta mistura permitem a desnaturação da fita dupla de DNA inicial e a ligação dos iniciadores ("primers"), caso o gene relevante esteja presente. Esta ligação dos iniciadores permite que a polimerase copie o gene. A repetição de ciclos de desnaturação, a ligação dos iniciadores e a produção de novas cópias podem resultar em um bilhão de novas cópias. A técnica de PCR pode levai- a falso-positivo por contaminação durante a realização do processo. Espera-se que em futuro próximo seja possível a realização de testes para HPV de forma fácil, acessível e com resultados confiáveis. Atualmente ainda é preconizada a associação da citologia e da colposcopia, realizando-se um exame de identificação de HPV por diagnóstico molecular, em casos de citologias duvidosas ou inconclusivas e na lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau.

      Dra. Andréa de Fátima Castro CRM-22458

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