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Houve muitos progressos no tratamento do glaucoma nos últimos 20-30 anos, graças aos novos agentes e às novas técnicas cirúrgicas. Em 1989, eu auxiliei a redigir os padrões de prática da Sociedade Americana de Oftalmologia, no qual procuramos elaborar um guia aos oftalmologistas com o conhecimento que tínhamos sobre glaucoma. Realizei uma metanálise do que acontece com o campo visual dentro de cinco anos ou mais e introduzimos o conceito de "pressão-alvo", embora já fosse um conceito utilizado desde 1959.
Em uma metanálise, demonstramos a relação da pressão média com o risco que os pacientes têm de perder campo visual e observamos que pacientes com glaucoma avançado evoluíram melhor quando suas pressões estavam abaixo de 15 o tempo todo. Nós percebemos o quanto a avaliação inicial é importante no glaucoma. Em um dos estudos realizados, havia apenas um campo como base e seis meses depois, quando não havia tempo suficiente para haver uma piora, 15% dos pacientes pareciam pior e 15% pareciam melhor (ruído). No estudo de comparação de tratamentos iniciais para glaucoma, havia dois campos como base. Durante uma nova consulta, achamos que 10% das pessoas pareciam melhor e 10% das pessoas pareciam pior (ruído). Em um estudo normal de tensão, fizeram três campos como base: 5% dos pacientes pareciam melhor ou pior como ruído. Dessa maneira, podemos entender que precisamos de três campos como base para um paciente com glaucoma, para comparar campos no futuro e saber se o paciente está piorando ou não.
É extremamente importante conhecermos os efeitos colaterais dos medicamentos. Muito comumente, médicos não fazem testes de um olho antes de iniciar a medicação. É fundamental sabermos a pressão inicial do paciente e quanto ela varia; se o nervo ainda não estiver muito danificado, o teste de um olho é muito importante. Antes de colocarmos um indivíduo para passar o resto da vida usando uma droga, precisamos saber se esta funciona ou não para ele. Cerca de 10% dos pacientes não respondem a timolol e 10% não respondem à prostaglandina.
Nós temos o estudo do tratamento da hipertensão ocular mostrando um efeito de redução de pressão de 18%. Eles tentaram reduzir 20%. Por que eles escolheram 20%? Porque isso é tudo o que o timolol consegue fazer. Hoje se usa Xalatan e tenta-se alcançar 30%, o que seria muito mais efetivo e melhor tolerado. O grupo controle teve redução de 4% em relação à média, e a diminuição foi de 18%, não suficiente. Cortou o risco pela metade, pois a pressão foi reduzida em quatro pontos. Nesses estudos, em que temos informações da resposta à dosagem, a cada três pontos de diminuição de pressão, corta-se o risco pela metade. Isso, provavelmente, também é real no caso da hipertensão ocular. Se o medicamento usado tivesse sido o Xalatan em vez do timolol, o risco teria diminuído muito mais, talvez para um terço.
Em um estudo cooperativo de glaucoma de tensão normal, pacientes com glaucoma de tensão normal - cujas pressões médias eram de 16 em dez medições de pressão em três dias sem medicamentos - foram randomizados para tratamento ou observação. Precisava haver alto risco de progressão para entrar no estudo, isto é, progressão documentada recentemente. Desses pacientes, 60% ficaram pior no grupo randomizado para o não-tratamento. No grupo tratado, o objetivo era a redução de 30% da pressão. Nem sempre se obteve sucesso ao fazer isso. Freqüentemente precisou-se de um longo período de tempo para conseguir efetividade. Eles precisavam ter quatro dos cinco campos de visão piores a mais para serem considerados pior.
Os resultados: 20% dos pacientes ficaram pior, com uma pressão média de 11. Metade dos pacientes alcançou esta pressão com laser e medicamento. Nem sempre a cirurgia foi necessária para chegar em 11. Nós podemos fazer isso mais freqüentemente, especialmente com pacientes começando com 16. Ocorreu catarata nos pacientes operados e foi preciso eliminar o efeito da catarata no campo para se chegar a esse número no grupo tratado. Dessa forma, uma queda de 5 mmHg corresponde à queda do risco de 60% para 20%. Novamente, a cada três pontos de diminuição da pressão, cortamos o risco pela metade.
ESTUDO AGIS
Durante o estudo AGIS, eu não vi nenhum desses pacientes e não soube nada sobre as análises dos dados. Havia uma questão biológica neste estudo: se a pressão ficar sempre abaixo de 15, qual é o efeito sobre o campo visual? Então, eles me deram esse número e é uma linha reta, sugerindo que em pressões abaixo de 15 mmHg e ausência de picos de 18 mmHg ou mais não havia progressão da doença.
O trabalho do tratamento do glaucoma inicial estudou pacientes não com 10 decibéis de desvio médio da perda de visão como no estudo AGIS, ou 13 no nosso estudo (os nossos pacientes eram ainda mais sensíveis, mas se deram melhor com antimetabólicos). Essas pessoas foram diagnosticadas com uma média de apenas 5 decibéis e eram mais novas, 60 anos em média e não 68, como no AGIS. Esses pacientes tinham danos mínimos, 40% apenas com danos ao disco e sem perda de campo, e foram randomizados para tratamento médico ou cirúrgico. Para o grupo do tratamento médico, o objetivo era uma redução de pressão de 35%. Tivemos uma redução média de pressão de 37%. A pressão baixou de 27 para 17,5 e não houve progressão líquida do campo visual: eram 4,8 decibéis no começo do estudo e são 4,8 decibéis agora. O grupo da cirurgia teve uma redução de pressão maior: baixou para 14 e também não houve progressão. |
É preciso avaliar a terapia constantemente, não apenas em termos de resposta de pressão, mas também se a pressão-alvo está prevenindo perda visual. E, como nós avançamos nos últimos 13 anos? Pressão-alvo agora pode ser baseada em evidências. O estudo do glaucoma de pressão normal mostrou o que fazer quanto aos pacientes de glaucoma de pressão normal. O estudo de intervenção em pacientes com glaucoma avançado também foi muito importante. E eu acredito que o nosso estudo usando antimetabólicos nos mostrou que podemos evitar a progressão do glaucoma avançado em 95% das vezes se alcançarmos a pressão em 12 milímetros de mercúrio ou menos.
No glaucoma leve inicial, não precisamos ser tão agressivos. Nós precisamos de uma redução de pressão de 35% para evitar a progressão do glaucoma, ir de 27 para 17 é o suficiente. É muito importante distinguir o estágio da doença; ser agressivo quando a doença for agressiva e não ser tão agressivo quando a doença não for. Em um estudo realizado, a diminuição de 35% da pressão causou, de acordo com o protocolo, a parada do glaucoma. Não houve progressão naquele grupo de pacientes, 10% podem ter sido reportados como estando pior, porém, 10% estavam melhor (ruído). Dessa maneira, talvez em pacientes iniciais leves, 35% de redução de pressão pode ser um pouco mais do que necessitamos.
Noventa e cinco por cento dos danos do glaucoma dependem da pressão. Quando abaixo da média, se for necessário, nós conseguimos evitar a progressão do glaucoma. Sendo assim, 95% do glaucoma primário de ângulo aberto avançado parece ser algo que podemos parar. Doze seria o valor ideal como tensão normal em POAG (Primary Open Angle Glaucoma). Talvez, 17 nos estágios iniciais de glaucoma nos cinco primeiros anos. Paul Chandler disse em 1959: "olhos com glaucoma avançado requerem uma pressão abaixo da normal, que é 12. Olhos com cupping limitado, confinado a um pólo, toleram pressão melhor. Olhos com disco normal toleram hipertensão ocular. A aparência do disco pode servir de importante guia para a manutenção do tratamento do glaucoma".
DROGAS
Os análogos de prostaglandina representam um grande avanço no tratamento do glaucoma, pois, até o momento, não tínhamos nenhum remédio que baixasse a pressão mais do que 20%. Com os análogos de prostaglandina, conseguimos uma redução de 30%. Eles são usados como primeira opção em 60% dos casos nos Estados Unidos. Mas, o timolol continua sendo bastante utilizado, com 22% de redução da pressão intra-ocular. O Xalatan, mesmo que não usado, ainda tem atividade hipotensora por alguns dias. Dessa forma, esta parece ser a primeira droga ideal, muito mais efetiva e próxima dos objetivos que temos para tratar o glaucoma. E os betabloqueadores podem ser adicionados se precisarmos de alguns pontos.
Alphagan e Cosopt dão 15% ou 20% de diminuição, mas possuem perda de efeitos significativos nos períodos que intercalam as aplicações das gotas, a menos que sejam utilizados três vezes por dia. Eu não recomendo como primeira linha de tratamento, pois os pacientes não tomam medicamentos três vezes por dia, o que seria o necessário para ter um bom controle. Eles são ótimos como terapia complementar para dar alguns pontos extras, mas não dão a proteção de 24 horas que precisamos. Nós queremos uma redução de pressão de 35% a 50% no glaucoma avançado, 30% ou mais para tensão normal, 35% em glaucoma em estágio inicial e 30% para a hipertensão ocular, já que 20% não foi o ideal. Xalacom, quando usado primeiramente nos pacientes que nunca foram tratados, reduz a pressão abaixo da faixa dos 15 com grande freqüência.
Nos pacientes com glaucoma, a combinação com Xalacom é mais efetiva que o Xalatan em 2,7 mmHg no grupo de estudo dos EUA e 2 mmHg no grupo da Europa. Quando usamos Xalacom comparado com Xalatan podemos obter uma redução de PIO de 3 mmHg e uma redução extra no risco de 50%. Contudo, não devemos usar combinações sem saber como cada droga contribui. E não podemos tratar alguém que não respondeu ao timolol e mudar para o Xalacom; mudamos para o Xalatan. Unoprostona é uma droga menos efetiva; bimatoprost é idêntico ao latanoprost, necessita de uma concentração muito mais alta para fazê-lo penetrar no olho.
Conclusão: use Xalacom para pessoas que necessitam de mais de 30% de redução, àquelas que precisam de 40% a 45%. Na maioria dos casos iremos alcançá-la. Algumas pessoas irão precisar de laser, outras necessitarão de Alphagan e de cirurgia filtrante. Mas a maioria dos pacientes irá chegar aos objetivos com uma gota por dia. Isso representa um grande avanço para nós. |
