Título Abreviado: Implante de Palladium 103 para Câncer de Próstata Localizado

Jerrold Sharkey, M.D.^1,5

Stanley D. Chovnick, M.D.¹

Raymond J. Behar, M.D.¹

Ramon Perez, M.D.¹

Juan Otheguy, M.D.¹

Richard Rabinowitz, M.D.¹

Zucel Solc, M.D.²

William Huff, PhD³

Alan Cantor, PhD⁴

James Steele, PA-C¹

Charles Webster, PA-C¹

Maureen Donohue, RN¹

¹ “Urology Health Center”,  New Port Richey, Florida

² “West Coast Radiotherapy”, St. Petersburg, Florida

³ “Huff, Ferras and Associates”, Safety Harbor, Florida

⁴ “Biostatistics Core, Division of Cancer Control, H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute”, Tampa, Florida

⁵ Departamento de Urologia da “University of  South Florida”, Tampa, Florida

Endereço para correspondência:  Jerrold Sharkey, MD, 5652 Meadow Lane, New Port Richey, Florida 34652 • TEL 727-842-9561 • FAX 727-848-7270  • E-MAIL: urologyhealth@yahoo.com

Epítome

Os autores descrevem os avanços da técnica de braquiterapia com Pd-103 (TheraseedÒ) usada para o tratamento de pacientes nos estágios T1 e T2 do adenocarcinoma da próstata, demonstrando que o refinamento da técnica resultou em melhor recuperação dos pacientes. Os níveis de PSA reduzidos (<1.5 ng/mL) estão estáveis por mais de cinco anos e as biópsias deram negativas depois de dois anos após o implante.

Abstrato (Contagem de Palavras = 197; máximo = 200)

Antecedentes: A braquiterapia é um tratamento efetivo, de baixa morbidez e de custo relativamente baixo para o adenocarcinoma da próstata. Embora ambos Iodine-125 (I-125) e Palladium-103 (Pd-103) venham sendo usados extensivamente durante os últimos 14 anos, o Pd-103 (TheraseedÒ) oferece uma dose inicial mais veloz e portanto melhor controle sobre tumores número Gleason alto.

Objetivos:  Nós desenvolvemos uma metodologia altamente refinada de braquiterapia com Pd-103 para pacientes com câncer de próstata e comparamos os resultados de antes e depois de fazermos os ajustamentos.

Procedimentos: Nossa técnica de braquiterapia difere da padrão nos seguintes termos: combinamos um pré-planejamento com ajustamentos na hora da operação, colocamos todas as agulhas de uma vez só para minimizar o deslocamento da próstata e usamos um método de controle por anestesia monitorado (MAC) durante o estudo de volume pré-operatório e cistoscopia; também fizemos outras pequenas mas importantes alterações. Os dados de 950 pacientes tratados por implante de Pd-103 entre 1991 e 1999 foram revistos. Dentre os 733 pacientes com dados qualificados para a análise, comparamos os dados de PSA e biópsia daqueles pacientes que fizeram o implante antes de 1993 com aqueles de pacientes que o fizeram depois de 1993.

Resultados: Entre o 1^o  e 5^o  ano após o tratamento, 85-88% dos pacientes tinham PSA estável <1.5 ng/mL. As biópsias deram negativas em 90-94% dos casos após dois anos.

Conclusão: A técnica modificada produz resultados que permanecem positivos com o passar do tempo.   

Palavras Chaves: próstata, adenocarcinoma, palladium 103, braquiterapia e ultra-som transperineal.

Introdução

Na nossa prática, usamos palladium 103 (TheraseedÒ) exclusivamente na braquiterapia de estágios T1 e T2 do câncer de próstata, pois acreditamos que a maior dose inicial do palladium controla melhor a rápida divisão celular dos tumores de alto número Gleason.1 Uma revisão retrospectiva do grau de patologia revelaram sub-classificação dos números Gleason iniciais, o que faz com que as vantagens teóricas da maior dose inicial do Pd-103 sejam ainda mais importantes. Blasko reportou que o Palladium-103 é tão efetivo quanto o Iodine-125 em pacientes com números Gleason menores, não influenciando na recuperação dos pacientes (comunicação pessoal, 1999). Usando-se o Pd-103, distribui-se na periferia da glândula uma dose pré-calculada de 11,500 cGy; já a radiação externa distribui apenas de 6,600 a 7,200 cGy na próstata e tecidos periféricos.2 O curto alcance da radiação do palladium evita as complicações às vezes devastadoras de bexiga e intestinos causadas pela terapia de radiação externa.3 Além do mais, o risco de incontinência e impotência é menor do que após uma prostatectomia radical.4 Adicionalmente, não há evidência teórica de que a dosagem na superfície anterior da pele após um implante de I-125 seja maior do que após um implante de Pd-103 (5.0 mrem/hr vs. 1.7 mrem/hr)5, o que pode vir a expor funcionários e parentes do paciente. Os sintomas de irritação após a operação parecem durar menos do que após um implante de I-125 por causa da menor meia-vida radioativa do palladium.6

Métodos

Durante os últimos anos, em meio ao nosso esforço contínuo para melhorar os resultados da braquiterapia com Pd-103, nós mudamos nossa técnica de implante de sementes, assim como a atividade da semente e a atividade total implantada. Nosso processo atual é uma modificação importante das técnicas descritas por Blasko3 e Stone et al7-10, sendo que nós combinamos um pré-planejamento com ajustamentos de última hora, colocamos todas as agulhas de uma vez só afim de evitar o deslocamento da próstata e usamos método de sedação controlado por anestesia monitorado (MAC) durante o estudo de volume pré-operatório e cistoscopia. Nosso método revisado inclui especificamente:

1)      o uso de uma sonda biplanar durante o estudo de volume pré-operatório e implante em si;

2)      Aumento da atividade das sementes de 1.3 para 1.4 millicuries/semente;

3)      Uso de anestesia durante o ultra-som de planejamento do estudo de volume e cistoscopia;

4)      Colocação de todas as agulhas de uma vez só, ao invés de uma fileira ou agulha de cada vez, na hora de se carregar as sementes;

5)      Uso de sementes adicionais na área do tumor se o volume geométrico durante a operação assim exigir;

6)      A presença de um grupo composto por um físico de radiação, um oncólogo radiólogo, um técnico em ultra-som de próstata e um urologista executando ou acompanhando o implante;   

7)       É feito um exame CAT pré-operatório da pélvis para verificar a possível interferência do arco púbico;

8)      Uso dos neo-adjuvantes LupronÒ e EulexinÒ para diminuir o volume da glândula quando a mesmo está acima de 50cc ou quando é notada a interferência do arco púbico;

9)      Avaliação pré-operatória mais extensiva e cuidadosa da saída da bexiga afim de se detectar e tratar possíveis obstruções antes e não depois da operação;

10)   Melhor reconhecimento da uretra e de defeitos da TURP afim de se fazer uma triagem da uretra com a colocação de uma sonda foley;

11)   Uso de agulhas mais afiadas e descartáveis para prover melhor visualizar das agulhas e sementes e se traumatizar menos a próstata; e

12)   Uso de um AccuseedÒ fixo para estabilizar a sonda e placa do ultra-som durante o processo.

Entre 1991 e 1999 nós tratamos de 950 pacientes exclusivamente por braquiterapia com Pd-103 (TheraseedÒ). Os resultados detalhados de 733 pacientes, cujos dados eram suficientes para uma avaliação retrospectiva, estão sendo impressos.11 Contudo, nós incluímos alguns destes resultados neste artigo para ilustrar melhor o nosso método de implante de sementes, o qual em nossa opinião é essencial para se obter resultados positivos com a braquiterapia. Também são comparados os resultados de antes e depois de 1993, pois fizemos mudanças na técnica que usávamos em 1993 e 1994.

Retrospectiva dos pacientes avaliados

Dentre os 733 pacientes avaliados, 278 foram tratados por monoterapia com Pd-103 e 435 foram tratados com Pd-103 mais os neo-adjuvantes LupronÒ e EulexinÒ (a terapia hormonal foi feita por três meses antes e dois meses depois do implante de sementes). A idade média dos pacientes era de 72.6 anos e por volta de um terço (30.8%) fez TURP antes da braquiterapia. A média de PSA pré-operatório era de 7.7 ng/mL e a maioria dos pacientes (87%) estavam clinicamente no estágio T2. Os números Gleason variavam em torno de 2 a 10, embora mais de dois terços (68%) dos pacientes tinham números <7.

Avaliação de pré-tratamento padrão

Estudos de estágio padrão, exames retais digitais e testes de PSA foram feitos para se determinar se a doença estava confinada ao órgão. Também foram feitos ultra-sons da próstata para se determinar o tamanho da glândula e descartar qualquer extensão extra capsular. Foram feitas em cada paciente de 10-16 biópsias da próstata e 4 biópsias da vesícula seminal (2 por lado) assim como exames ósseos e exames CAT do abdômen e do pélvico. Quando a glândula estava maior do que 50 cc, administrávamos uma terapia hormonal pré-operatória com neo-adjuvante (NHT) até que a próstata diminuísse de tamanho (para <35 cc), o que era determinado por ultra-som transretal.

Nós acreditamos que seja fundamental tratar de obstruções na saída da bexiga antes e não depois do implante de sementes, afim de se evitar a necessidade de uma TURP após o implante e a ocorrência de retenção urinária ou de irritação sintomática acentuada por causa da radiação, pois a incidência de incontinência é muito maior quando as obstruções são tratadas após o implante.12 Com isso, antes de se fazer o implante, nós identificamos e tratamos de qualquer obstrução na saída da  bexiga. Foram acessados o registro de sintomas da Associação de Urologia Americana (AUA), a urina residual e o fluxo de urina, assim como urodinâmicas complexas quando necessário. Quando uma obstrução grave era detectada, fazíamos uma incisão transuretal na próstata (TUIP) ou TURP (30.8% dos pacientes) e atrasávamos o implante para dali a dois ou três meses, depois de completa a cicatrização. Nós geralmente tratamos obstruções menos graves da saída da bexiga com a-bloqueadores por várias semanas antes e depois da braquiterapia.

Estude de Volume Pré-operatório

Um estudo de volume pré-operatório é essencial pois o mesmo determina o exato volume geométrico do alvo almejado pelo médico. A disposição de sementes - a qual determina se a glândula vai ser coberta adequadamente na hora do implante em si - é baseada nesse estudo. Os pacientes fazem o estudo de volume pré-operatório na sala de operação na posição de litotomia. É usado um método de controle por anestesia modificada (MAC) com DiprivanÒ (propofol), SublimazeÒ (citrato de fentanil) e VersedÒ (hidrocloride de midazolam). A sedação é necessária pois a próstata daqueles pacientes que não tinham sido sedados no dia do estudo pré-operatório apresentou forma e tamanho aparentes diferentes no dia do implante. Essas diferenças podem ser o resultado de variações no grau de relaxação do músculo pélvico ou de uma posição de litotomia diferente, sendo que ambos estão relacionados com o sentimento de desconforto vivido pelo paciente não sedado. Uma cistoscopia é feita simultaneamente para se descartar a possibilidade de patologia na bexiga ou constrição na uretra e se determinar o grau de obstrução da saída da bexiga. Um aparelho medidor e estabilizador AccuseedÒ para a sonda de ultra-som é usado durante o estudo de volume pré-operatório e implante em si, para melhorar a estabilidade e precisão e diminuir o período preparatório. Os descansos para pernas “Allen” são ajustados para a posição de litotomia do paciente, ficando na mesma posição exata durante o estudo de volume e implante.

O paciente toma enemas FleetÒ na noite antes e na manhã do dia estudo. O paciente é então colocado na posição de litotomia com as nádegas retas, horizontais e paralelas ao chão. Uma sonda Foley é colocada para delinear a uretra e indicar a localização do colo da bexiga. Para prevenir com que as agulhas atravessem a parede do reto para alcançar a base da glândula, uma sonda de ultra-som biplanar transretal é posicionada paralela à parede do reto, sendo que um modo longitudinal foi usado para checar este alinhamento.

Imagens transversas de ultra-som da base ao ápice da glândula foram gravadas num intervalo de 5 mm. Nós rotulamos cada corte para dar ao médico e ao oncólogo radiólogo o máximo de informação possível; também fornecemos ao médico e oncólogo radiólogo a localização das biópsias positivas, número Gleason e PSA. Uma margem de 3-5 mm é deixada de cada lado da próstata para admitir implante capsular e erro de ultra-som. Afim de assegurar um implante preciso, esforçamo-nos para identificar a margem anterior da glândula. A uretra, colo da bexiga e defeitos da TURP são delineados, o que permite com que o médico crie um molde com uma menor concentração de sementes(>150% da dose almejada) nessas áreas.

Já que a interferência do arco púbico pode impedir com que as agulhas sejam colocadas na parte anterior ou lateral da próstata de homens com glândulas grandes e abertura pélvica pequena, nós fazemos um CT pélvico para avaliar essa interferência quando a glândula é >50 cc ou em situações consideradas suspeitas. Se a interferência afeta a maior parte da glândula, não fazemos o implante e propomos ao paciente fazer uma radiação externa. Se a interferência for pouca, mudamos o angulo da sonda no final do processo para implantar nas áreas problemáticas e superar a obstrução criando uma passagem pelo o osso pélvico.

De 1991 a 1993, a atividade por semente era de 1.3 mCi e a atividade total implantada era determinada pelos nomogramas Sloan-Kettering originais e pelas fórmulas apresentadas por Anderson, et al.13 Em outubro de 1993, nós aumentamos o número de sementes em 15% após revermos os CTs pós-operatórios, os quais indicaram que era muito difícil de se cobrir adequadamente a área desejada com o número de sementes prognosticado pelo nomograma. Em outubro de 1996, nós aumentamos de novo a atividade total, usando sementes de 1.4 mCi. Numa glândula típica de 30 cc, com uma dimensão média de 3.8 cm, isso corresponde a um aumento da atividade implantada de 100 mCi em 1992 para 121 mCi em 1999. Nós modificamos os nomogramas usando as orientações Mt.Sinai.8 Com isso, durante nossos pré-planejamento passamos a tentar criar um molde de sementes que cobriria a glândula mais efetivamente.

Com o aperfeiçoamento das técnicas de ultra-som (ex.: o uso de um modo longitudinal e de uma sonda Foley), agora podemos localizar o colo da bexiga, a base da glândula e a uretra sem a ajuda de uma fluoroscopia. Como resultado desta visualização mais precisa, as sementes são raramente retiradas durante a cistoscopia pós-operatória e, graças às agulhas descartáveis e à colocação rápida de todas as agulhas, quase não há inchaço provocado por hematomas dentro e em volta da próstata.

Processo de implantação

Os implantes de sementes foram feitos no nosso centro de cirurgia para pacientes ambulatórios sob o efeito de anestesia geral ou espinhal. Todas as agulhas foram colocadas de uma vez só de acordo com um molde pré-determinado pelo físico em radiação, imobilizando-se assim a glândula e possibilitando que as agulhas restantes fossem implantadas com maior precisão do que se elas tivessem sido inseridas uma a uma ou em fileiras.  Durante o implante, muda-se o receptor de imagem do ultra-som da posição transversal para a longitudinal, afim de se visualizar melhor o colo interfacial da bexiga e da próstata e de se compensar o deslocamento da próstata durante o posicionamento inicial das agulhas. Isso também assegura com que o espaçamento entre as agulhas continue correto quando elas forem deslocadas da base para o ápice. Adicionalmente, embora o número de sementes a ser implantado e o espaçamento entre elas sejam determinados pelo plano pré-operatório, este plano pode vir a ser modificado durante a operação se o tamanho ou forma da glândula divergirem daqueles do estudo de volume – essas diferenças podem ser resultantes da pressão do balão Foley, da posição do balão da sonda de ultra-som no reto, da quantidade de fluido na bexiga ou até do posicionamento das agulhas. Ajustamentos são feitos quando há deslocamento da próstata resultante de sua movimentação ou necessidade de se distanciar de sangramentos ou hematomas entre a parede retal e a próstata. São implantadas de quatro a seis sementes extras em cada caso; elas são usadas para compensar a geometria diferente da glândula no dia da operação em relação ao dia do estudo de volume ou adicionadas às áreas de biópsia positiva. Isso é executado de um modo longitudinal, mudando-se a posição das agulhas (de mais alta para mais baixa e vice-versa) e variando-se o número de sementes em cada agulha afim de se cobrir a área da próstata a ser tratada. Essa é a vantagem de não se usar agulhas pré-carregadas e de se fazer um controle em dois planos na hora. Nós cuidadosamente evitamos implantar perto da uretra ou dos defeitos da TURP.14

Quando completo o implante, a sonda de ultra-som é removida e faz-se uma cistoscopia em todos os pacientes para retirar aquelas sementes que migraram para a bexiga ou lúmen da uretra. Isso raramente acontece pois as sondas de ultra-som novas nos permite visualizar melhor. Os coágulos sangüíneos, se existentes, são evacuados antes da colocação da sonda Foley, a qual só é removida um dia depois da cirurgia. Uma enfermeira visita o paciente à domicílio no dia mesmo em que ele sai do centro de cirurgia e na manhã seguinte para remover a sonda Foley.

O paciente é avaliado por ambos urologista e oncólogo radiólogo duas semanas após o implante e depois, de seis em seis meses. No primeiro, segundo e quinto ano são feitas várias biópsias sextantes (aproximadamente sete por lado) e mapeamentos (marcação da parte da próstata de onde foi tirada cada uma das biópsias e armazenamento das biópsias em tubos diferentes). Fazemos testes de PSA de seis em seis meses em pacientes com biópsias negativas e só fazemos uma nova biópsia quando há mudança de PSA. Os PSAs são computados todo ano desde o dia do implante.

PSA, Dosimetria e Resultados das Biópsias

Durante os últimos três anos, todos os pacientes fizeram exames CT da pélvis em intervalos de 5 mm, 10 dias após o implante. Esses exames foram usados pela dosimetria pós-implante feita pelo sistema de planejamento MMS. Nosso processo atualmente produz uma média de V100 pós-operatória de mais de 90%, o que quer dizer que mais de 90% do volume da próstata está recebendo a dose prescrita de 115 gy. 10% do volume da uretra recebe 150% da dose prescrita. Estamos preparando um outro artigo sobre a nossa dosimetria.

Avaliamos os resultados do nosso tratamento em função da queda do PSA após o implante para 1.5, sem que houvesse aumento posterior, e da obtenção de biópsias negativas dois anos após o tratamento.1  A Tabela 1 mostra o percentual de todos os pacientes com PSA <1.5 desde o primeiro até o quinto ano após o implante. A coluna da esquerda inclui todos os pacientes tratados de 1991 a 1999 e a da direita todos aqueles tratados entre 1993 e 1999 excluindo os dados de 1991-1992 afim de mostrar nosso período de aprendizado. São apresentados os dados de todos os pacientes (N= 733) assim como os daqueles que fizeram monoterapia com Pd-103 (N= 278) e daqueles que fizeram pré-tratamento com NHT e Pd-103 (N= 455). Os resultados de todas as categorias mostram que houve melhora após 1993 quando nós aperfeiçoamos nossa técnica: os dados de 1992 mostram que 85% dos pacientes tinham PSA <1.5 ng/mL os quais são comparados com 88% após 1993; os dados após cinco anos indicam que 85% dos pacientes chegaram a esse resultado antes de 1993 e 88% depois de 1993. Como esperado, quanto mais baixo o PSA inicial, melhores os resultados após uma braquiterapia (não está exibido). O valor “p” para esses dois grupos é <0.001.

A Tabela 2 mostra os resultados das biópsias no primeiro e segundo ano, comparando os dados de PSA de todos os pacientes de 1991 a 1999 com aqueles de todos os pacientes de 1993-1999. Mais uma vez, os resultados em geral melhoraram conforme aperfeiçoamos a nossa técnica – ex.: 90% vs. 93% biópsias negativas após o primeiro ano antes e depois de 1993, respectivamente; e 90% vs. 94% biópsias negativas após o segundo ano antes e depois de 1993, respectivamente. O valor “p” para esses dois grupos é <0.001, o que indica uma diferença significativa. 

Complicações Resultantes do Tratamento

Todos os pacientes sofrem, por um curto período, de irritação na bexiga e intestino, o que requer apenas tratamento sintomático. Os sintomas desaparecem após 3-6 semanas ou menos, quando são feitas as leituras de ultra-som residual, análise urinária, registro de sintomas AUA e exames físicos e de dados minuciosos. Nenhum paciente teve ulcera no reto, fístula, proctite crônica ou cistite resultante de radiação, nem foi readmitido por causa de retenção urinária ou septicemia. Os pacientes que fizeram TURP quase não tiveram problemas pós-operatórios. Um paciente morreu por causa da doença -  esse homem tinha um PSA inicial alto (>20) e foi provavelmente classificado erradamente nos estágios T1 ou T2, embora seus exames CT e ósseo pré-operatórios tivessem dado negativos. Durante o acompanhamento, menos de 5% dos pacientes tiveram incontinência e esse efeito colateral limitava-se àqueles pacientes que tinham feito TURP previamente e desenvolveram calcificações na fossa prostática (necrose superficial da uretra). Impotência ocorreu em menos de 15% dos pacientes por retrospectiva histórica não muito precisa.

Esses números foram aproximados, mas correntemente estamos fazendo um estudo retrospectivo com todos os nossos pacientes de braquiterapia e prostatectomia radical, usando questionários sexuais e estudo Doppler do pênis, para determinar mais precisamente a incidência dessas complicações. Existem outras tantas complicações resultantes da braquiterapia, as quais ocorreram raramente ou nunca na nossa prática – esse fato é possivelmente um resultado direto da atenção meticulosa que todos nós damos a cada detalhe do nosso processo. As possíveis complicações assim como os meios de prevenção e/ou tratamento sugeridos estão listadas abaixo.

·        Sangramento no perônio ou bexiga é raro, mas o paciente pode se prevenir passando a noite com a sonda Foley no lugar e parando de tomar certos anti-coagulantes (aspirina/NSAIDs) uma semana antes da operação.

·        Retenção urinária pode ser prevenida através de uma avaliação pré-operatória cuidadosa dos sintomas de obstrução de saída (registro de sintomas AUA), definição da quantidade de urina residual e cistoscopia flexível durante o estudo de volume. Se uma obstrução grave da saída for diagnosticada, a mesma deve ser tratada antes a operação; constrições na uretra ou tumores na bexiga também devem ser tratados antes do implante.

·        Freqüência urinária é comum e tratada com Aleve (o qual diminui a inflamação e inchaço da próstata) duas vezes ao dia por 7-21 dias, Pyridium, UrisedÒ ou esteróides.

·        Quando diagnosticadas cedo, as obstruções na saída da bexiga devem ser tratadas com alfa-bloqueadores ou uso de sonda intermitentemente, se grande quantidade de resíduos desenvolver-se. Deve ser feito um ultra-som da bexiga em busca de vestígios de urina residual, durante a primeira visita pós-operatória, se sintomas se apresentarem.

·        “Proctitis” deve ser tratada com supositórios ou enemas de cortisona, banho de assento, laxantes ou MetamucilÒ.

·        Deve-se procurar o médico se complicações colaterais persistirem.

·        A necrose superficial na uretra após a TURP pode ser tratada por uma cuidadosa limpeza de escombros TUR, uma litotripse eletrohidrostática (se preciso) e muito cuidado em se evitar a área da esfíncter.       

Discussão

A braquiterapia, com concentração de sementes na zona periférica e isolamento da área em volta da uretra, pode deixar a próstata mais viável (produtora de PSA) do que uma radiação externa, a qual responde pelo PSA não chegar a zero. A dosagem na uretra é mantida em menos de 150% da dose prescrita pelo planejamento e confirmada pela dosimetria pós-operatória. Isso é ainda mais verdadeiro quando se faz uma monoterapia com sementes sem radiação externa. No caso da próstata estar muito grande (>50 cc), administramos uma terapia com neo-adjuvante, a qual na maioria dos casos reduz o volume do tecido da próstata exposto à dose de radiação, requerendo a colocação de menos agulhas e consequentemente menos sementes durante a braquiterapia.7

É essencial que se façam biópsias periodicamente durante os dois primeiros anos após o implante, para se determinar a eficiência do tratamento e dar tempo de se fazer um tratamento de resgate como semear novamente as áreas “frias” estabelecidas por falha do tratamento, antes que haja metástase da doença. Nós fazemos biópsias da próstata com “mapeamento” (de 14-16 amostras individualmente etiquetadas) para saber a exata área da próstata de onde tiramos a amostra. Nós tivemos que “resemear” 38 pacientes nos dois primeiros anos de prática, pois seus exames CT indicaram a presença de “áreas frios” correspondentes às áreas de biópsia positiva. Em 79% dos casos de “re-semeadura”, o PSA caiu para menos de 1.5 ng/ml após o terceiro ano, sendo que 73% das biópsias deram negativas no primeiro ano e 88% no segundo. Ainda é muito cedo para saber porque que a técnica não funcionou em alguns pacientes.

Para se obter bons resultados com a braquiterapia é essencial que se tenha experiência com a técnica. Na nossa opinião, e conforme demonstrado pelas tabelas 1 e 2, nossa “curva” de aprendizado evidencia bem que nossos resultados melhoraram conforme aperfeiçoamos nossa técnica. Após revermos nossos erros, nós descobrimos que nosso equipamento de ultra-som inicial era muito inferior ao de hoje em dia em termos de visualização e precisão, já que o equipamento antigo só fornecia uma imagem transversal e não ambas longitudinal e transversal como o atual. Como dito previamente, nós também aumentamos a atividade de nossas sementes de acordo com os padrões usados atualmente e nunca mais precisamos usar fluoroscopia, “rapid strands” (somente usado com sementes de Iodine) ou agulhas de fixação.

Como conseqüência do nosso cuidado meticuloso em manter a dose de radiação na uretra em limites aceitáveis (10% do volume da uretra recebe 150% da dose prescrita) durante o processo de planejamento, nós conseguimos evitar a alta incidência de incontinência e necrose superficial da uretra reportada por clínicos que usam técnicas com carga uniforme, ex.: computamos 5% comparados com 12% reportados por Blasko.3 Geralmente, é normal que ocorra incontinência em 5-10% dos pacientes após uma prostatectomia radical (RP) ou terapia de radiação externa (RT).3 Adicionalmente, a função sexual foi mantida por aproximadamente 85% dos nossos pacientes; nosso índice de impotência de 15% é comparado com um de 20-50% após prostatectomia e de 10-30% após radiação externa.

Nós acreditamos que graças aos avanços técnicos, a braquiterapia virá a se estabelecer como uma forma de tratamento para o câncer de próstata localizado. Esse processo é minimamente invasivo e feito de forma ambulatória numa única visita, ideal para aqueles pacientes mais idosos que não gostam da idéia de esperar sob supervisão. A braquiterapia elimina os problemas técnicos da radiação, tais como o deslocamento do alvo, mudanças diárias da organização e erros de localização que ocorrem por que a radiação dura 7 semanas. Na nossa opinião, esse processo é o “máximo” em tratamento de próstata.

Os dados das biópsias sempre foram e continuarão a ser incluídos na nossa análise, pois essa informação é vital para o entendimento dos dados de PSA e para a iniciação imediata de uma terapia de resgate. Uma biópsia negativa com um PSA aumentando indica que o implante está exercendo excelente controle local, mas que o câncer se disseminou para fora da próstata. Uma biópsia positiva após 18-24 meses quer dizer que há necessidade de se fazer um tratamento local adicional se possível. A literatura de radiação dispõe de pouquíssimos estudos com resultados de PSA e biópsias.3 Além do mais, acreditamos que seja importante para os resultados de longo termo do câncer de próstata, que o urologista tenha controle sobre todos os aspectos do tratamento desta doença. Se o nosso tratamento passar pelo teste do tempo, nós teremos munido os urólogos com uma arma de tratamento menos mórbida. Nossa seleção de pacientes, exclusões e uso de dosimetria pós-operatória sempre tiveram nos conformes com o recentemente publicado “American Brachyterapy Society” (Sociedade Americana de Braquiterapia) recomendações para braquiterapia permanente transperineal para câncer prostático.15 Dosimetria durante a operação com adição imediata de sementes nas áreas “frias” será o nosso próximo passo.

Quando feito com cuidado e atenção, como pelos nossos funcionários, o implante leva uma hora (com o médico) e o paciente só fica na clínica ambulatória meio-dia. Além do mais, a braquiterapia é menos mórbida do que a terapia de radiação externa, embora ambas usem uma dosagem de radiação comparável. Neste artigo, descrevemos as várias mudanças que fizemos na nossa técnica de implantação afim de obter maior precisão no implante de sementes.    

AGRADECIMENTOS      

Os autores agradecem a ajuda excepcional de Maureen Donohue, R.N., e Linda Carlucci, Assistente Administrativa, por organizar o processo de uma maneira em que ele possa ser feito com um custo efetivo no nosso centro cirúrgico ambulatório e por coletar os dados necessários com tanto cuidado e paciência. Também agradecemos aos assistentes físicos James Steele e Chuck Webster pelo excelente estudo de volume da próstata com ultra-som pré-operatório e intra-operatório.