A criptorquidia é uma das afecções mais comuns da infância, acometendo cerca de 1% da população masculina. Apesar desta elevada prevalência, sabe-se ainda insuficientemente a cerca da sua etiopatogenia. Dispõe-se atualmente de diferentes teorias para explicar a migração do testículo da posição intra-abdominal para o escroto, a maioria delas relacionada com o desenvolvimento do gubernáculo.
O gubernáculo é uma estrutura mesenquimal que assume inicialmente um formato de prega ou fita, extendendo-se desde o testículo junto ao mesonefro, atravessando os anéis inguinais em formação e indo até a região inguinal. O alongamento da porção do gubernáculo distal ao anel inguinal profundo exerce tração na porção abdominal do mesmo e assim traz consigo o testículo gradualmente para baixo. O próprio alongamento do gubernáculo distal dilata o anel inguinal, favorecendo a migração testicular auxiliada também por aumento periódico da pressão intra-abdominal. Finalmente, a regressão do gubernáculo permite a formação do processo vaginal, completando o processo de descenso testicular.
Os fatores responsáveis por este processo não são totalmente claros, mas parecem envolver presença de androgênios e ou gonadotropinas, assim como a integridade do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. Esta evidência constitui por si só a base do tratamento hormonal da criptorquidia, que discutiremos a seguir.
Com relação à história natural da criptorquidia, Rasmussen e col (1) avaliaram 545 meninos acompanhados sem nenhum tipo de tratamento até a puberdade, incentivados inicialmente pela observação de que descenso espontâneo mais tardio podia ocorrer. De fato, após atingir a idade de 10 anos, 91 pacientes dos 545 tinham testículo no escroto. Todavia, a avaliação de fertilidade deste grupo, revelou redução nítida de espermatogênese. De fato, Hadziselimovic´ (2) já havia apresentado evidências concretas de lesão testicular na criptorquidia em dois níveis: a atrofia das células de Leydig e uma redução das células germinativas resultante da secreção reduzida de gonadotropinas, e a lesão secundária relacionada com a posição desfavorável do testículo, que se inicia a partir do segundo ano de vida.
Em nosso meio, Salvestro (3) estudou área média e quantificação do DNA nucleares das células germinativas de testículos distópicos, através da citometria por imagem. A autora observou padrão aneuplóide ou suspeito em 78,7% dos espécimes, em contraste com apenas 23,3% de padrão suspeito e nenhum aneuplóide nos controles. A aneuploidia encontrada nesta amostra sugere alterações nucleares da célula germinativa, compatíveis com a lesão precoce ou carcinoma "in situ" em testículos distópicos, que devem justificar a maior incidência de tumor de testículo em pacientes com antecedente de criptorquidia.
Com base nas informações acima, parece ser consensual, que o tratamento da criptorquidia deva estar completado antes da criança completar dois anos.
O tratamento hormonal da criptorquidia data de 1928, diante da observação de que substância presente na urina de mulheres grávidas estimulava as glândulas sexuais. Existem atualmente quatro proposições de tratamento hormonal, sendo que os resultados são muito variáveis. Apesar da demonstração de que a testosterona possa induzir o descenso testicular em crianças e animais com criptorquidia, esta forma de tratamento não é empregada na prática clínica. A gonadotropina coriônica humana (hCG) é a forma terapêutica mais empregada. A combinação de gonadotropina humana pós-menopausa (hMG) e hCG induzia boas respostas em termos de histologia testicular, mas em muitos casos não se mostrou superior à hCG isoladamente no descenso testicular. Finalmente a administração intra-nasal de fator liberador de hormônio luteinizante (LHRH) foi prosposta em 1975 como forma simples e não invasiva de tratamento. Todavia, estudos duplo-cego recentes demonstraram que o LHRH é menos efetivo que a hCG, e não parece promover aumentos significativos nos níveis tanto de LH quanto de testosterona.
Assim sendo, a hCG constitui a terapia medicamentosa mais aceita no tratamento da criptorquidia. Entretanto, os efeitos no descenso testicular são muito variáveis, oscilando de 80% de bons resultados até nenhuma resposta. A heterogenicidade na patogênese e diferenças na seleção dos pacientes (inclusão ou não de testículos retráteis) nos protocolos justifica esta variabilidade. Com relação à dose injetada, observou-se que pequenas doses se mostraram insuficientes, enquanto doses elevadas de até 5000 UI induziam edema doloroso de escroto e testículos, assim como em alguns casos alterações histológicas.
Como conclusões a cerca do tratamento hormonal, sabe-se que os resultados médios de sucesso terapêutico são de 40%, e que se as chances de sucesso são maiores para testículos inicialmente inguinais em comparação com os abdominais (4 vezes mais). A hCG é a melhor opção disponível, a dosagem mais aceita é de 100 UI / kg, máxima de 1500 UI IM semanalmente por 3 semanas. O tratamento constitui uma opção válida em evitar cirurgia num bom número de pacientes e oferecer à família uma tentativa inicial de tratamento não cirúrgico. Deve ser indicada após primeiro ano de vida, e no caso de insucesso deve ser realizada a cirurgia antes da criança completar dois anos de idade.
BIBLIOGRAFIA
- Rasmussen, TB; Ingerslev, HJ; Hostrup, H : Natural history of the maldescended testis. Horm Res 1988, 30: 164-66
- Hadziselimovic, F : Pathogenesis and treatment of undescended testes. Eur J Pediatr 1982, 139: 255-65
- Salvestro, MLS : Distopia testicular: avaliação quantitativa, através da citometria de imagem, do DNA de células germinativas de testículos normais e distópicos na infância. Tese de doutorado, Universidade de São Paulo, 1995.
Antonio Macedo Júnior
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