Infecto-contagiosas/Epidemias

  1-   Aspectos Epidemiológicos

A poliomielite ou "paralisia infantil" é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro clássico de paralisia flácida de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução desta manifestação freqüentemente não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A doença foi de alta incidência no país em anos anteriores, deixando centenas de deficientes físicos por ano. Hoje, encontra-se ERRADICADA no Brasil em virtude das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas desde 1980 até 1994, quando o país recebeu o "Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone^* do Poliovírus Selvagem nas Américas".

A partir de então, o país assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais, de forma homogênea e uma vigilância epidemiológica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.

• Agente Etiológico: os poliovírus pertencem ao gênero Enterovírus da família Picornaviridae e apresentam três sorotipos: I, II e III.
• Reservatório: o homem.

·         Modo de Transmissão: a transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa. A boca é a porta de entrada do poliovírus, fazendo-se a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco do orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.

·         Período de Incubação: o período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.

·         Período de Transmissibilidade: o período de transmissibilidade pode iniciar antes do surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos suscetíveis a eliminação do vírus se faz pelo orofaringe por um período de cerca de uma semana, e pelas fezes por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indivíduos reinfectados, a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.

·         Suscetibilidade e Imunidade: todas as pessoas não imunizadas são suscetíveis de contrair a doença. A infecção natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus responsável pelo estímulo. Embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus ainda que em menor quantidade e por um período menor de tempo.

·         Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: em países de clima temperado, verifica-se maior incidência no verão e princípio do outono. Nos países de clima tropical, a distribuição dos casos é uniforme durante todo o ano. A transmissão é potencialmente mais intensa em áreas urbanas densamente povoadas, mas também ocorre em áreas rurais. O grupo mais atingido em áreas endêmicas é o de menores de cinco anos. No entanto, o aumento da idade predispõe ao aumento da proporção de casos com forma paralítica. A partir de 1975, com a sistematização das ações de vigilância epidemiológica, foi possível conhecer as características da poliomielite no Brasil. Até 1980 , devido às baixas coberturas vacinais observadas naquele período, o país apresentava alta incidência da doença (média de 2.300 casos por ano). A partir de 1980, com a instituição dos dias nacionais de vacinação e a implementação de outras ações de controle, mudou o panorama da doença. O número de casos confirmados caiu acentuadamente desde então, atingindo uma cifra de 45 casos notificados, em 1983. A mortalidade apresentava a mesma tendência, enquanto a letalidade média, no país, situava-se em torno de 14%. Em 1986, ocorreu uma epidemia de poliomielite por poliovírus tipo 3 na Região Nordeste, inicialmente atribuída à queda das coberturas vacinais. As investigações revelaram que o principal fator determinante era a baixa imunogenicidade do componente tipo 3 da vacina oral contra a poliomielite, que era utilizada naquela época. O número de partículas virais do pólio tipo 3 vacinal foi aumentado, com conseqüente elevação da eficácia da vacina. A partir daquele ano, com o compromisso de erradicar a transmissão autóctone do poliovírus selvagem no país, foram implementadas medidas que tornaram o sistema de vigilância epidemiológica mais sensível, permitindo desencadear medidas de controle mais eficazes. O último isolamento de poliovírus selvagem no país ocorreu em março de 1989.

2. Aspectos Clínicos

·         Descrição: a poliomielite ou "paralisia infantil" é uma doença infecto-contagiosa aguda, cujas manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são muito variáveis, indo desde infecções inaparentes (90 a 95%) até quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando à morte. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas, que permitem sugerir o diagnóstico de poliomielite, quais sejam:

·         instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;

• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada; e
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela) após 60 dias do início da doença.

·         Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia. As mais freqüentes são: Síndrome de Guillain-Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral , meningoencefalite e outros enterovírus (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7). Os Laboratórios de Referência estão capacitados para realizar exames de fezes de todos os casos de Paralisias Agudas e Flácidas, com a finalidade de caracterizar o poliovírus e outros enterovírus, contribuindo portanto, para o diagnóstico diferencial.

·         Tratamento: não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo tratamento de suporte.

4. Vigilância Epidemiológica

·         Critérios para Inclusão de um Caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFA: deve ser investigado todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito:

·         em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de poliomielite;

• em pessoas de qualquer idade, que apresentam hipótese diagnóstica de poliomielite.

Obs: os casos de paralisia ocular pura e paralisia facial periférica não devem ser investigados.

·         Investigação Epidemiológica: todo caso de Paralisia Flácida Aguda (PFA) deve ser investigado até 48 horas após seu conhecimento.

Roteiro de Investigação:

• caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação;
• colher duas amostras de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnóstico e identificar a reintrodução do poliovírus selvagem na região;
• obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha de investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados;
• visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (história vacinal, fonte de infecção, etc.), buscar outros casos e, quando necessário, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
• orientar medidas de controle;
• realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, sessenta dias após o início da deficiência motora;
• classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos;
• revisita: avaliar se há presença de seqüela após 60 dias do início da deficiência motora. Essa avaliação é importante para a classificação definitiva do caso.

·         Classificação Final dos Casos

Poliomielite Confirmada: devem ser classificados nessa categoria todos os casos de PFA em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente de haver ou não seqüela após 60 dias do início da deficiência motora.

Poliomielite Associada à Vacina: casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Para que um caso seja classificado como associado à vacina, as amostras de fezes não precisam ser oportunas (coleta nos primeiros quinze dias).

Não-Poliomielite: casos de PFA com amostras de fezes adequados (duas amostras coletadas até quatorze dias do início da deficiência motora, com intervalo mínimo de 24 horas), nas quais não houve isolamento de poliovírus. Qualquer paciente que apresente seqüela após 60 dias do início da deficiência motora, que evolua para óbito ou de forma ignorada, deve ter suas amostras de fezes originais reexaminadas em outro laboratório da rede. Se os resultados forem negativos para poliovírus, o caso deve ser descartado.

Polio-Compatível: casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostras de fezes e que apresentam seqüela aos 60 dias ou evoluíram para óbito ou de forma ignorada.

5. Medidas de Controle

Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência de possíveis visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da intensificação da vigilância, as medidas de controle compreendem: mini-inquérito, inquérito de cobertura vacinal, visita às unidades de saúde e contato com profissionais de saúde.

·         Vacinação: a única medida eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas é a vacinação, portanto deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais de vacinação.

Vacinação de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde e visa assegurar, o mais precocemente possível, a imunização das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença.

Campanhas de Vacinação: as campanhas se constituem em ação complementar para a vacinação de rotina quando a rede de serviços de saúde for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura de vacinação. É importante salientar que a vacina contra poliomielite oral, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ação peculiar. A vacinação em massa produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Em ambas as atividades, devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (90%) e uniformes, nos municípios, até que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite.

Definição de Criança Adequadamente Vacinada: é aquela que recebeu três ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose.

·         Indicadores de Qualidade da Vigilância Epidemiológica Pós-Certificação:

Permanecerão sendo utilizados quatro indicadores para avaliar a qualidade da vigilância epidemiológica das PFA, no período de pós-certificação:

·         no mínimo 80% das Unidades de Notificação Negativa implantadas devem notificar semanalmente;

• a taxa de notificação de casos de PFA deve ser de, no mínimo, um caso por 100.000 habitantes menores de 15 anos;
• pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas posteriores à notificação;
• pelo menos 80% dos casos de PFA notificados devem ter duas amostras de fezes para cultivo de vírus, coletadas nas duas semanas seguintes ao início da deficiência motora.