Aspectos Clínicos da Difteria
· Descrição: a manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos freqüentemente observada na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical. Clinicamente a doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5 a 38,5° Celsius, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico. Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações, como na difteria. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar oCorynebacterium diphtheriae. · Formas Clínicas: Angina Diftérica: é a forma clínica mais comum. Inicialmente se observa um discreto aumento de volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas aderentes e invasivas. Essas placas se estendem pelas amígdalas recobrindo-as, e freqüentemente invadem as estruturas vizinhas, podendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe. O estado geral do paciente agrava-se com a evolução da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez maior de toxina. Rinite Diftérica: é mais freqüente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral ou bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e do lábio superior. Laringite Diftérica: na maioria dos casos a doença se inicia na região da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia, dificuldade respiratória progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em casos raros pode haver comprometimento isolado da laringe, o que dificulta o diagnóstico. Difteria Hipertóxica (Difteria Maligna):assim são denominados os casos graves, intensamente tóxicos que, desde o início, apresentam importante comprometimento do estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino. Outras Localizações (mais raras): conjuntiva ocular, pele, ouvidos, vulvovaginal. · Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial da difteria deverá ser feito com as patologias descritas a seguir: difteria cutânea: impetigo, ectima, eczema, úlceras; difteria nasal: rinite estreptocócica, sifilítica, corpo estranho nasal; difteria amigdaliana ou faríngea: amigdalite estreptocócica, angina monocítica, angina de Paul Vicent, agranulocitose; e difteria laríngea: crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, corpo estranho. · Complicações: as complicações podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a sexta ou oitava semana, quando os sintomas iniciais já desapareceram. Seu estabelecimento pode estar relacionado com: localização e extensão da membrana; quantidade de toxina absorvida; estado imunitário do paciente; demora no diagnóstico e início do tratamento. Complicações Miocárdicas: é a complicação responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2ª semana da doença. É decorrente da ação direta da toxina no miocárdio, ou ainda, por intoxicação do sistema de condução cardíaco. Os sinais e sintomas mais freqüentemente encontrados são: alteração de freqüência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de sopro e sinais de I.C.C. As alterações eletrocardiográficas mais encontradas são: alteração de repolarização, extrasistolias, taquicardia ou bradicardia, distúrbio de condução A-V e corrente de lesão. Complicações Neurológicas: são alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. A forma mais comum e mais característica é a paralisia do véu do palato, ocasionando voz analasada, engasgos, regurgitação de alimentos pelo nariz e desvio unilateral da úvula. Pode ocorrer bronco-aspiração. Pode-se observar paresia ou paralisia bilateral e simétrica das extremidades, com hiporreflexia. Geralmente são tardias, ocorrendo entre a segunda e a sexta semana de evolução, mas podem aparecer alguns meses depois. Também pode ocorrer paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuficiência respiratória. A paralisia dos músculos oculares determinando diplopia, estrabismo, etc, também pode ser observada. Complicações Renais: pode-se detectar a presença de albuminúria em diferentes proporções, de acordo com a gravidade do caso. Na difteria grave, pode se instalar uma nefropatia tóxica com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuficiência renal aguda. Geralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insuficiência renal grave. · Prognóstico: o prognóstico depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da instituição do tratamento. Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospitalar imediata. Os fatores associados ao mau prognóstico são: tempo da doença sem instituição de tratamento (pior se acima de três dias); presença de edema periganglionar; presença de manifestações hemorrágicas; placas extensas na orofaringe; miocardite precoce; e presença de insuficiência renal. · Tratamento: Tratamento Específico: Soro Antidiftérico (SAD): A medida terapêutica de grande valor na difteria é a administração do soro antidiftérico (SAD), cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e permitir excesso de anticorpos circulantes, suficientes para neutralizar toxina subseqüentemente produzida pelos bacilos. O Soro Antidiftérico (SAD) não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Para isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clínica bem fundamentada. Como o soro antidiftérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas, desse modo, é necessário a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, deverá ser feita a dessensibilização. As doses de SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito preferencialmente por via endovenosa (ED), diluído em solução fisiológica ou, nos casos mais benignos, pela via intramuscular (IM), sempre em dose única. Nunca deverá ser administrado por via subcutânea, pois o que se pretende é uma concentração sérica elevada e rápida, suficiente para neutralizar a toxina circulante. As doses de SAD deverão ser administradas conforme esquema: · Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana): 40.000 U, IM · Formas Laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 U, EV · Formas graves ou tardias (4 dias de doença) : 80.000 U, EV · Administração de SAD: a administração do soro anti-diftérico deve ser sempre precedida da prova intradérmica de sensibilidade, da seguinte forma: · Diluir 0,1 ml do SAD a 1:1.000 de soro glicosado (SG), 5%, ou soro fisiológico (SF), e fazer a injeção intradérmica (com agulha de insulina) na região interna do antebraço; após 20 minutos, realizar a leitura; · Reação (+) = nódulo eritematoso maior ou igual a 1 cm de diâmetro. · Caso a prova intradérmica seja positiva, o soro deverá ser administrado com as seguintes precauções: · Injetar um anti-histamínico 15 minutos antes da aplicação do soro: Prometazina/Fenergan - 1 ampola de 2 ml = 50 mg: crianças: 0,5 - mg/Kg/dose/I.M.; adultos: 100 - 1.000 mg/dia/I.M.; · A aplicação do soro deverá ser feita segundo esquema de dessensibilização, usando-se injeções em séries de anti-toxina, em diluições decrescentes (SG-5% ou SF), com intervalos de 15 minutos de acordo com o seguinte esquema : a) 0,05 ml/diluição de 1:20/SC; b) 0,05 ml/diluição de 1:10/SC; c) 0,1 ml/anti-toxina pura/SC; d) 0,2 ml/anti-toxina pura/SC; e) 0,5 ml/anti-toxina pura/IM; f) 1,0 ml/anti-toxina pura/IM; g) o restante da dose indicada deve ser feita por via IM. Alguns autores recomendam a via endovenosa nos itens f e g. Se houver reação, por exemplo, a 0,1 ml de anti-toxina pura, deve-se aplicar na injeção seguinte, 0,05 ml da diluição a 1:10, via SC, na seqüência reaplica-se a dose de 0,1 ml da anti-toxina pura. Somente se passa à injeção seguinte se a anterior não tiver determinado nenhuma reação. · Manter sempre à mão adrenalina milesimal, injetando 1 ml/IM caso sobrevenham sintomas de choque anafilático (palidez, dispnéia intensa, hipotensão, edema de glote, convulsões, etc). É conveniente ressaltar que, mesmo ante o risco indicado por uma prova de sensibilidade positiva, não se deve hesitar na administração do soro específico, considerando-se as medidas de precaução acima explicadas. · Antibioticoterapia: o uso de antibiótico deve ser considerado como uma medida auxiliar da terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina pela destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação. Pode-se empregar tanto a Penicilina como a Eritromicina, com a mesma eficácia, por um período de 10 dias, nas seguintes dosagens: · ERITROMICINA: 30 a 40 mg/Kg/dia em 4 doses, VO; · PENICILINA CRISTALINA: 100.000 a 200.000 U/Kg/dia em 6 doses, EV; · PENICILINA PROCAÍNA: 50.000 U/Kg/dia em 2 doses, IM. · Tratamento Sintomático: o tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dieta líquido-pastosa, nebulização ou vaporização.No Brasil já se comprovou que a CARNITINA na dose de 100 mg/Kg/dia (máximo de 3g/dia), por via oral de 8/8 horas, nos primeiros quatro dias de internação, propicia redução na incidência de formas graves de miocardite, estando portanto seu uso indicado como coadjuvante no tratamento da difteria. Tratamento das complicações diftéricas: · INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: nebulização, traqueostomia alta; · MIOCARDITE: diuréticos, digitálicos, antiarrítmicos, marcapasso; · POLINEURITE: sintomáticos, prótese respiratória; · INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: tratamento conservador, diálise peritoneal. Quando houver compromentimento respiratório alto, nos casos leves e moderados de laringite, pode ser tentada a dexametasona como medida antidematosa; porém, caso o paciente continue com sinais progressivos de obstrução alta, ou se já se apresentar ao médico com quadro de insuficiência respiratória alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem demora, evitando-se que a criança apresente hipoxia severa. Na miocardite usa-se, de preferência, diurético (furosemida), dieta hipossódica, restrição hídrica, repouso digital (quando não há sinais de bloqueio AV) e antiarrítmicos. Nos casos que apresentarem BAV total ou bloqueios de ramos associados a distúrbio de condução AV, utiliza-se a implantação de marcapasso cardíaco. Deve-se lembrar, porém, que sendo a difteria uma doença multissistêmica, o marcapasso somente restaurará a freqüência cardíaca nos casos de bradiarritmia, sendo que, se houver dano miocárdio grave e/ou renal, o resultado não será tão promissor quanto se poderia esperar. Na polineurite, mantém-se o paciente internado e em observação constante. Nos casos de paralisia de músculos intercostais e/ou diafragma, a intubação em prótese respiratória deverá ser utilizada quando houver hipoventilação e hipoxia.
FUNASA
