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Aspectos Clínicos
CID - 10
A09
· Descrição: trata-se de uma síndrome de etiologia diversificada, que tem como manifestação mais evidente aumento de número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Com freqüência é acompanhada de vômito, febre e dor abdominal. Em alguns casos há presença de muco e sangue. No geral, é auto-limitada, com duração entre 2 e 14 dias. As formas variam desde leves até graves. Nessas, a desidratação e os distúrbios eletrolíticos determinam a maior letalidade, principalmente quando associados à desnutrição prévia. De acordo com o agente etiológico envolvido, algumas observações podem ser feitas. Bactérias: as bactérias causadoras de doença diarréica aguda se utilizam de dois mecanismos principais: o secretório, desencadeado por toxinas, ou o invasivo, através da colonização e de sua multiplicação na parede intestinal, provocando lesão epitelial. Neste caso, pode ocorrer bacteremia ou septicemia. Alguns agentes, como a Yersinia enterocolitica, podem produzir toxinas e, ao mesmo tempo, produzir invasão e ulceração do epitélio. As bactérias que mais comumente causam diarréias em crianças são a Shigella, Salmonella e E. coli enteropatogênica. Vírus: produzem diarréia auto-limitada. As complicações decorrem normalmente de um estado nutricional já comprometido. São mais comuns como agentes em crianças desmamadas. Os rotavírus estão em terceiro lugar em freqüência como causa de diarréia na população brasileira. Parasitas: são habitantes comuns do intestino de grande parte da população, em especial da que vive em precárias condições higiênico-sanitárias. Pode-se encontrar infecção por agentes isolados ou associados, e a manifestação diarréica pode ser aguda, intermitente, ou até não ocorrer. · Diagnóstico Diferencial: a análise de casos isolados de diarréia, no geral, não faculta o diagnóstico clínico conclusivo do agente causal. A definição da etiologia, a rigor, só é feita através de análises laboratoriais. Deve-se ressaltar que grande número de casos de diarréia ocorre por causas bacterianas, cujo isolamento do agente nem sempre é fácil. O êxito é maior quando o material é colhido, precocemente, dos casos mais graves, que se encontram hospitalizados e que , via de regra, apresentam quadros clínicos mais explícitos e característicos. Por outro lado, em surtos, após a descoberta da via de transmissão e das fontes de contaminação, além da caracterização clínica e identificação do agente etiológico nos casos iniciais, pode-se fazer o diagnóstico pelo critério clínico-epidemiológico. Esse critério evita a repetição de exames laboratoriais excessivos, apenas confirmadores do diagnóstico. No entanto, essa prática requer uma maior atenção a todos os elementos clínicos e epidemiológicos relevantes para a caracterização do caso. · Complicações: as complicações mais freqüentes decorrem da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico, em conseqüência de uma diarréia não tratada adequada e precocemente podendo, inclusive, levar ao óbito. A médio e longo prazos, os episódios repetidos podem decretar uma desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento estato-ponderal e, até mesmo, da evolução intelectual. · Tratamento: após a introdução do tratamento e prevenção da desidratação com o uso dos Sais de Reidratação Oral (SRO), em 1984, a terapêutica tornou-se bastante simplificada propiciando resultados amplamente satisfatórios. Essa prática seguramente foi definitiva para o declínio observado na mortalidade por diarréia/desidratação. A determinação do esquema de tratamento adequado independe do isolamento do agente etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a desidratação. Para prevenir a desidratação não é necessário utilizar o esquema terapêutico rígido. Após a avaliação, a conduta indicada (Manual de Assistência e Controle das Doenças Diarréicas/MS) é a seguinte: · aumento da ingestão de líquidos como soro caseiro, sopas, cozimentos e sucos; · após cada evacuação, a criança de até 12 meses deve receber de 50 a 100 ml; e 100 a 200 ml para aquelas acima de 12 meses; · manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, e corrigir eventuais erros alimentares; · orientar a família no reconhecimento de sinais de desidratação, que implicarão na procura de serviço de saúde. Quando houver sinais de desidratação, é indicado: · administrar Soro de Reidratação Oral - SRO de acordo com a sede. Inicialmente a criança deve receber de 50 a 100 ml/Kg, no período de 4 a 6 horas; · as crianças amamentadas devem continuar recebendo leite materno, junto com SRO. Outro tipo de alimentação deve ser suspenso enquanto perdurarem os sinais de desidratação; · se o paciente vomitar, deve-se reduzir o volume e aumentar a freqüência da administração; · manter a criança na unidade de saúde até a reidratação; · o uso de sonda nasogástrica-SNG é indicado apenas em casos de perda de peso após as 2 primeiras horas de tratamento oral, vômitos persistentes, distensão abdominal com ruídos hidroaéreos presentes ou dificuldade de ingestão. Nesses casos, administrar 20 a 30 ml/Kg/hora de SRO. A hidratação parenteral está indicada nos casos de: · alteração da consciência; · vômitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogástrica; · a criança não ganha ou perde peso com a hidratação por SNG; · íleo paralítico. A solução recomendada na hidratação parenteral para desidratação grave é: a. em menores de 5 anos: solução 1:1 de soro glicosado 5% e soro fisiológico 0,9%, 100 ml/Kg em 2 horas, seguido de solução 4:1 (100ml/Kg/24h) + sol. 1:1 (50ml/Kg/24h + Kcl 10%, 2 ml/100 ml de solução); e b. em maiores de 5 anos: soro fisiológico 0,9%, 30 ml/Kg em 30 minutos, seguido de Ringer Lactato ou Solução Polieletrolítica, 70 ml/Kg em 2 horas e 30 minutos. Os antimicrobianos devem ser utilizados apenas na disenteria e nos casos graves de cólera. Recomenda-se utilizar Sulfametoxazol + Trimetoprima 50mg/Kg/dia, em 2 tomadas, por 5 dias, nos casos de disenteria. Na cólera grave a indicação é de Tetraciclina para maiores de 8 anos, 50 mg/Kg/dia divididos em 4 tomadas, por 3 dias. Para os menores de 8 anos, usar Sulfametoxazol + Trimetoprima 50mg/Kg/dia, divididos em 2 tomadas, por 3 dias. Quando há identificação de trofozoítos de Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, é recomendado o Metronidazol, 15 e 30 mg/Kg/dia, respectivamente, dividido em 3 doses durante 5 dias.
FUNASA
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