Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca - Uma Macromolécula Capaz de Alterar o Resultado do CK-MB
Esta página já teve 116.459.146 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 27.689 acessos diários
home | entre em contato
 

Cardiologia/Coração/CirurgCardíaca

Uma Macromolécula Capaz de Alterar o Resultado do CK-MB

11/02/2004

Uma Macromolécula Capaz de Alterar o Resultado do CK-MB e Induzir ao Erro Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio


Ana Cristina de Almeida Camarozano, Luís Miguel Gaspar Henriques

Hospital Prof Edmundo Vasconcelos - São Paulo


Arquivos Brasileiros de Cardiologia 66(3):143, 1996

O tecido muscular e cerebral contêm quantidades substanciais de creatina fosfato, a qual impede a rápida depleção de ATP e abastece os músculos com fosfato de alta energia 1-3. A creatina fosfato é formada a partir de ATP e creatina, quando o tecido muscular está relaxado e as demandas de ATP não são muito elevadas. A enzima catalizadora desta reação é creatina fosfoquinase (CPK) 4.

Em 1967 foi demonstrada a existência de três isoenzimas da creatino quinase (CPK), a MM encontrada no músculo esquelético, a BB no tecido cerebral e a forma híbrida MB no músculo cardíaco 3. Foi demonstrada uma 4ª enzima associada apenas à mitocôndria, que é imunologicamente distinta das formas MM e BB e não sofre hibridização com enzimas citoplasmáticas 5.

Normalmente, a atividade isoenzimática detectada no soro humano é de cerca de 96% para CK-MM e de 4% para a CKMB. O dímero BB é encontrado basicamente no cérebro, devendo estar ausente no sangue periférico de indivíduos normais. Contudo, uma forma atípica de BB pode ser liberada pelo trato gastrointestinal, próstata, bexiga, rins e útero, em casos de comprometimento maciço desses órgãos.

Duas isoenzimas macromoleculares têm sido consideradas como causa de falso positivos para a CK-MB: macro CK tipo 1 e macro CK tipo 2. A tipo 1 é um complexo de CK-BB ou CK-MM ligado a IgG ou IgA. A macro CK tipo 2 é um complexo oligométrico de origem mitocondrial, e está associada a neoplasias 6.

O presente estudo tem por finalidade estimar a elevação da CPK, CK-MB e macro CK-BB, nos grupos de pacientes com neoplasias diversas, com infarto agudo do miocárdio (IAM) e em indivíduos sadios, com o propósito de avaliar a falsa elevação da CK-MB às custas da macro CK e, também, de averiguar a relação desta com os diferentes grupos estudados.


Métodos

Foram estudados 105 pacientes, jovens e adultos, no período de junho a outubro/94. A tabela I mostra a distribuição por sexo e idade média nos diferentes grupos.

O grupo de pacientes com neoplasia foi escolhido aleatoriamente, sendo que a maioria cursava com metástases à distância e todos com doença maligna estavam dentro da programação oncológica para tratamento cirúrgico, quimioterapia ou sob medidas de suporte para estágio final do câncer. Somente um paciente do grupo estava sob radioterapia.

O 2º grupo foi constituído por indivíduos com IAM, considerando que a amostra do soro foi colhida até 48h após o início do quadro álgico e, ainda, com enzimas cardíacas elevadas.

O grupo de indivíduos sadios, também escolhidos de forma aleatória, apresentava em comum a ausência de doenças cardíacas ou oncológicas prévias ou atuais. Este grupo continha 3 com hipertensão arterial sistêmica, 2 com hiperlipidemia, 1 gestante e 1 com doença de Addison.

De todos foi coletada amostra única de sangue periférico, a qual foi centrifugada a 2.500rpm por 10min, o soro foi estocado a 5oC até a análise.

O método enzimático utilizado foi o CK-NAC Unitest AA e CK-MB NAC Unitest para as dosagens de CPK e CK-MB respectivamente, ambos utilizando a luz ultravioleta para a determinação das isoenzimas através da análise por espectrofotometria. O 1º é um método puramente enzimático baseado na formação de NADPH na presença de hexoquinase e glicose-6P-desidrogenase.

A dosagem da CK-MB utiliza um anticorpo monoclonal antifração M do dímero da CK, que inibe tanto a isoenzima MM como a subunidade M da CK-MB. Partindo-se da premissa que o dímero BB praticamente inexiste no sangue periférico, a atividade enzimática residual será dosada pela subunidade B acoplada à subfração M neutralizada. A macro CK-BB (CK-BB atípica ligada a IgG predominantemente) não é inibida pelo anticorpo anti-M, nem quando colocada a 45oC durante 20min, pois a ligação à IgG confere resistência térmica ao complexo 7; enquanto que a CPK e CK-MB são dosados numa temperatura de 37oC, desnaturando na temperatura da macro-CK.

Os métodos utilizados consideram os valores normais da CPK até 180IU/1, de CK-MB até 10IU/1 e macro CK ausente.

A análise estatística foi realizada através do teste X2 de Pearson.


Resultados

A tabela II mostra as diferentes neoplasias investigadas e a dosagem de CPK, CK-MB e macro CK-BB em cada uma delas. Observamos que a macro CK-BB esteve presente em 12 dos 47 pacientes neoplásicos, a CK-MB elevou-se em 2 desse grupo que apresentavam no soro a macro CK.

Na tabela III apresentamos os 13 tipos de neoplasias encontradas entre os 47 indivíduos desse grupo, analisando individualmente a elevação da CPK, CK-MB e macro CK-BB. Dos 47 pacientes com neoplasias, 13 (27,6%) apresentaram aumento dos valores da CPK acima do normal (p<0,01), 2 (4,25%) tiveram aumento da CK-MB acima do normal (p<0,10) e 12 (25,6%) tiveram macro CK-BB presente no soro (p<0,01).

Entre os pacientes com neoplasias, que tinham macro CK-BB no soro, 2 (16,6%) tinham também CK-MB elevada (p<0,05), 6 (50,0%) CPK acima do normal (p<0,05) e 1 (8,3%) apresentava elevação concomitante da CPK e da CK-MB (p<0,05).

Todos os pacientes que tinham macro CK-BB sérica apresentavam doença maligna. Um dos pacientes com presença de macro-CK apresentou altas taxas de CPK, devido à amostra ter sido colhida no pós-operatório de cirurgia de rotação de retalho em região cervical.

Outra paciente com CPK bastante elevada era portadora de câncer de pulmão, em tratamento quimioterápico e não foi evidenciada a causa de tal aumento.


Tabela I - Distribuição dos grupos conforme amostra, sexo e idade média
Grupos Amostra Sexo Idade média
Neoplasias 47 (44,7%) 25M - 22F 55anos
Infarto agudo do miocárdio 8 ( 7,6%) 7M-1F 49 anos
Sadios 50 (47,6%) 16M - 34F 41 anos
Total 105 (100%) 48M - 57F -

Tabela II - Tipos de neoplasias nos pacientes estudados e suas respectivas taxas plasmáticas de CPK, CK-MB e macro CK-BB, com ênfase para os resultados alterados
Tipo de neoplasia CPK CK-MB Macro CK-BB
Próstata 118 1 12
Próstata 225 28 60
Próstata 187 10 65
Próstata 89 6 12
Próstata 125 8 12
Mama 78 6 0
Mama 82 2 0
Mama 118 2 30
Mama 262 10 8
Mama 30 1 0
Mama 106 7 0
Mama 64 7 0
Mama 40 1 0
Intestino 250 8 82
Intestino 58 6 0
Intestino 170 14 70
Intestino 20 0 0
Intestino 41 2 0
Intestino 38 4 0
Intestino 26 7 0
Intestino 281 4 0
Pulmão 153 8 0
Pulmão 194 5 0
Pulmão 38 3 13
Pulmão 70 5 0
Pulmão 39 3 0
Pulmão 574 9 2
Pulmão 35 8 0
Cabeça e pescoço 124 4 0
Cabeça e pescoço 75 5 0
Cabeça e pescoço 210 9 0
Cabeça e pescoço 90 6 0
Cabeça e pescoço 650 3 19
Estômago 108 4 0
Estômago 24 7 0
Estômago 30 4 0
Estômago 10 2 0
Pele 78 6 0
Pele 346 2 0
Linfoma de Hodgkin 271 9 0
Linfoma de Hodgkin 60 2 0
Leucemia 152 3 0
Leucemia 20 1 0
Pâncreas 264 10 0
Esôfago 216 6 0
Rim 76 5 0
Mieloma múltiplo 32 1 0

Nenhum paciente do grupo de IAM apresentou macro CK-BB sérica (tab. IV). Como esperado, todos os infartados apresentaram CPK acima do normal, e também elevação dos níveis de CK-MB. Um dos pacientes com quadro clínico de IAM não apresentou qualquer alteração enzimática, não sendo confirmado o diagnóstico, sendo, portanto, excluído do grupo.

Nenhum paciente do grupo de sadios apresentou macro CK-BB sérica, assim como a dosagem para CK-MB não excedeu os limites normais. Seis indivíduos (12%) deste grupo apresentaram elevação isolada de CPK acima do valor normal. Não foi investigada a causa da alteração nesses casos.


Discussão

Há cerca de 20 anos, a dosagem de CK-MB vem sendo utilizada como principal método para confirmação ou exclusão de IAM. Como a CK-MB pode ser estimada indiretamente pela atividade da CK-B no soro (devido à inibição da subunidade M por anticorpos anti-M), a leitura da CK-B poderia representar a CK-BB ou a macro CK. Sabendo-se que as duas últimas praticamente inexistem no sangue periférico 8-10, a atividade da CK-B é utilizada para determinar a atividade da CK-MB 11.

O fato da CK-BB comum estar aumentada em determinadas neoplasias malignas, tem sido relatado por vários autores 5,6,10,12-18. Porém, estudos comprovam que esta isoenzima também pode se elevar em resposta a esteróides sexuais 19, atividade da vitamina D e seus metabólicos 20, estrogênios e PTH 21, GH glicorticóides 19, isquemia e reperfusão hepática 22,23, uropatia obstrutiva e azotemia 10. Esses dados fazem com que essa isoenzima perca características importantes como marcador tumoral, pois pode estar alterada em situações outras que não neoplásicas.

No entanto, ao longo dos anos foram detectadas formas de isoenzimas CK atípicas e, subseqüentemente, dois tipos de macro CK foram descritos: tipo 1 (citoplasmático) que é a CK-MM ou CK-BB ligada à IgA ou IgG; e a tipo 2, que é forma mitocondrial, liberada em situações de lesão tecidual específicas. Ambas podem produzir falsas elevações da CK-MB e a tipo 2 parece estar associada à doença maligna.

Foram esses complexos que nos chamaram à atenção, uma vez que podem estar significativamente relacionados à neoplasia maligna e, ainda, podem alterar os resultados da CK-MB, causando dúvidas no diagnóstico de IAM. Talvez seja esta, a principal causa da elevação da CK-MB em pacientes não infartados, ao invés da síndrome de instabilidade coronariana.


Tabela III - Número de casos de cada neoplasia e o número de casos de cada grupo que tiveram alteração enzimática
Tumores Nº Casos CPK CK-MB Macro CK-BB
Intestino 8 (17,0%) 2 (25,0%) 1 (12,5%) 2 (25,0%)
Mama 8 (17,0%) 1 (12,5%) - 2 (25,0%)
Pulmão 7 (14,0%) 2 (28,5%) - 2 (28,5%)
Próstata 5 (10,6%) 2 (40,0%) 1 (20,0%) 5 (100%)
Cab/pescoço 5 (10,6%) 2 (40,0%) - 1 (20,0%)
Estômago 4 (8,5%) - - -
Pele 2 (4,2%) 1 (50,0%) - -
L.Hodgkin 2 (4,2%) 1 (50,%) - -
Leucemia 2 (4,2%) - - -
Pâncreas 1 (2,1%) 1 (100%) - -
Esôfago 1 (2,1%) 1 (100%) - -
Rim 1 (2,1%) - - -
Mieloma 1 (2,1%) - - -
Total 47 (100%) 13 (27,6%) 2 (4,25%) 12 (25,6%)

Tabela IV - Resultados laboratoriais das enzimas dosadas até 48h após início do quadro de IAM
IAM CPK (IU/l) CK-MB (IU/l) Macro CK-BB
Caso 1 840 28 -
Caso 2 1058 30 -
Caso 3 810 15 -
Caso 4 5020 101 -
Caso 5 1192 35 -
Caso 6 2807 60 -
Caso 7 954 16 -
Caso 8 444 14 -

Pereira e col 9 consideraram a elevação da CK-MB em 0,5 a 3% dos pacientes, devido à presença de macro CK-BB. Apresentaram em seus estudos, 4 casos onde a elevação de CK-MB causou dúvida no diagnóstico de IAM, sendo que um paciente apresentava neoplasia maligna de mama. Yuu e col descreveram 3 casos de CK ligada à imunoglobulina, resultado em falso-positivos para a CK-MB, citando que essa macro-CM poderia atuar como imunocomplexo circulante. Todos os pacientes estudados por eles apresentavam tumores malignos 7. Resultados similares foram demonstrados por Dickey e col 24; seus casos investigados além de terem elevação da CK-MB e de possuírem algum tipo de câncer, tiveram, concomitantemente, precordialgia com alterações discretas no eletrocardiograma (sem diagnóstico de infarto).

Venta e col 25 mostraram que a preferência do médico para a dosagem da macro CK-BB seria o imunoquímico ou o uso de anticorpos anti IgG e anti-BB no soro antes da eletroforese, uma vez que nesta, o macro-complexo pode salientar a banda da CK-MB. Já Hulting e col 26 descrevem que em técnicas como a cromatografia e a imunoinibição podem ocorrer interferências nos resultados da isoenzima CK.

A isoenzima CK-MB atuando como marcador de escolha na injúria miocárdica chegou a ser questionada por Adams III e col 27 que citou a troponina 1 como um marcador mais específico.

A presença da falsa elevação da CK-MB fica confirmada pela manutenção de seus níveis aumentados ao longo do tempo e pelo fato da macro CK não ser inativada pelo aquecimento do soro.

Este estudo foi feito através do método imunoquímico e mostrou que a CK-MB encontrou-se elevada em 4,25% dos casos com neoplasia, estando dentro da normalidade no grupo sadio e, como esperado, elevada em 100% dos casos de IAM. Evidenciou-se assim, que a CK-MB continua sendo um marcador fidedigno para o IAM e sua elevação fora dessa situação tem um valor pouco significativo, podendo ser falseada em reduzido número de casos, como descrito por outros autores 9,24,26-29. Observou-se que os falsos resultados se deram às custas da presença de macro CK-BB no soro; porém, nesses casos a CPK total estava dentro dos valores normais ou ligeiramente aumentada. Assim, sugerimos dosagem de macro CK-BB em pacientes com CK-MB elevada de modo desproporcional à CK total, na presença ou não de precordialgia associada, uma vez que a presença desta macromolécula pode indicar neoplasia maligna.

Este estudo indica ainda, a possibilidade da macro CK-MB atuar como marcador tumoral, principalmente para o carcinoma de próstata.


Agradecimentos

Aos Drs Dilson Lessa Lobo Santos e Airma Cutrim pelas sugestões apresentadas e ao Dr Giuseppe Arminio pela colaboração.


Referências

1. Mayes PA - Bioenérgetica. In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW - Harper Bioquímica - 6ª ed. São Paulo: Atheneu 1990; 97.

2. Bessman SP, Geiger PJ - Transport of energy in muscle: the phosphorylocreatine shuttle. Science 1981; 211: 448-52.

3. Walliman T, Wyss M, Brdiczka D, Nicolay K, Eppenberger HM - Intracellular compartimentation structure and function of creatine kinase isoenzymes in tissues with high and fluctuanting energy circuit for cellular energy homeostasis. Biochem J 1992; 281: 21-40.

4. Rodwell VW - Proteínas contráteis e estruturais. In: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW - Harper Bioquímica, 6ª ed. São Paulo: Atheneu 1990; 630.

5. Brosnan MJ, Raman SP, Chen L, Roretsky AP - Altering creatine kinase isoenzyme in transgenic mouse muscle by overexpression of the B subunit. Am J Physiol 1988; 264: C151-C60.

6. Roguljic A, Safwan T, Separovic V - Creatine kinase-BB activity in malignant tumors and in sera from patients with malignant diseases. Tumori 1989; 75: 537-41.

7. Yuu H, Ishizawa S, Takagi Y, Gomi K, Senju O, Ishii T - Macro creatinine kinase: a study on CK-linked immunoglobulin. Clin Chem 1980; 26: 1816-20.

8. Mathieu M, Steghens JP, Horder M, Moss DW, Colinet E, Profilis C - A referate preparation of creatine kinase BB isoenzyme. Clin Chem 1993; 39: 1894-8.

9. Pereira MB, Korkes H, Schubsky V et al - Elevação da CK-MB na ausência de lesão miocárdica - macro CK-BB - proposta para roteiro de diagnóstico diferencial a propósito de 4 casos representativos. Rev Bras Medic 1992; 49: 648-50.

10. Homburger HA, Miller SA, Jacob GL - Radioimmunoassay of creatine kinase B - isoenzyme in serum of patients with azotemia, obstructive uropathy, or carcinoma of the prostate bladder. Clin Chem 1980; 26: 1820-1.

11. Chida K, Tsunenaga M, Kasahara K et al - Purification and identification of creatine phosphokinase B as a substrate of protein kinase C in mouse skin vivo. Bioch Biophys Res Commun 1990; 173: 337-45.

12. Carney DN, Zweig MH, Ihde DC, Cohen MH, Makuch RW, Gazdar AF - Elevated serum creatine kinase BB levels in patients with small cell lung cancer. Cancer Res Commun 1990; 173: 351-7.

13. DeLuca M, Hall N, Rice R, Kaplan - Creatine kinase isoenzymes in human tumors. Bioch Biophys Res Commun 1981; 99: 189-95.

14. Feld RD, Witte DL - Presence of creatine kinase BB isoenzyme in some patients with prostatic carcinoma. Clin Chem 1977; 23: 1930-2.

15. Gazdar AF, Zweig MH, Carney DN, Steirteghen AC, Baylin SB, Minna JD - Levels of creatine kinase and the BB isoenzyme in lung cancer specimes and cultures. Cancer Res 1981; 41: 2773-7.

16. Ishiguro Y, Kato K, Akatsuka H, Ito T - The diagnostic and prognostic value of pretreatment serum creatine kinase BB level in patients with neuroblastoma. Cancer 1990; 65: 2014-19. 18. Thompson RJ, Rubery ED, Jones HM - Radioimmunoassay of serum creatine kinase-BB as a tumor marker in breast cancer. Lancet 1980; ii: 673-5.

19. Sömjen D, Weisman Y, Harell A, Berger E, Kaye AM - Direct and sex steroids of creatine kinase activity and DNA synthesis in rat bone. Proc Nath Acad Sci 1989; 86:3361-5.

20. Binderman I, Harel S, Earon Y et al - Acute stimulation of creatine kinase activity by vitamin D metabolities in the developing cerebellum. Bioch Biophys Acta 1988; 972; 9-16.

21. Sönjem D, Zor U, Kaye A, Harell A, Binderman I - Parathyroid hormone inductionn of creatine kinase activity and DNA synthesis in mimicked by phospholipase C, diacylglycerol and phorbol ester. Bioch Biophy Acta 1989; 931: 215-23.

22. Malnick SDH, Bass DD, KAYE AM - Creatine kinase BB: a response marker in liver and other organs. Hepatology 1994; 19: 261.

23. Vadaubourdolle M, Chazouilleres O, Poupon R et al - Creatine kinase-BB: a marker of liver sinusoidal damage in ischemia-reperfusion. Hepatology 1993; 17: 423-8.

24. Dickey W, Carson CA, Andrews WJ, Crowe PF - Apparent elevation of serum CK-MB not due to acute myocardial infarction. Br J Clin Pathol 1992; 46: 149-50.

25. Venta R, Cechini BG, Geigo SA et al - Serum creatine kinase MB after acute myocardial infarction in a patient with IgA CK-BB complex. Clin Chem 1994; 40: 160-1.

26. Hulting J, Waldenlind L, Onica D, Wallinder H - Creatine kinase MB mass concentration versus creatine kinase-B activity for the detection of acute myocardial infarction in patients with slightly elevated total creatine kinase activity in serum. J Intern Medic 1994; 235: 211-6.

27. Adams III JE, Abendschein DR, Jaffe AS - Biochemical markers of myocardial injury. Is MB creatine kinase the choice for the 1990s? Circulation 1993; 80: 750-63.

28. Heudier P, Taillan B, Soummer AM, Garnier G, Dujardin P - Adenocarcinome prostatique avec isoenzyme MB de la créatinine phosphokinase faussement élevée. Press Med 1993; 22: 1235-6.

29. Muthy VV - Identification of false-positive CK-MB activity in a elderly patient. Am J Pathol 1993; 99: 97-100.


 Email:abc@nib.unicamp.br 
Sociedade Brasileira de Cardiologia


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos
 
Hacked by
#TeaMGh0sT

~ DB GOT DROPPED ~